Maailman huippuasiantuntijoiden laatima testosteronivajeen tutkimus-, hoito- ja hoidon seurantasuositus on julkaistu kuudessa kansainvälisissä tieteellisissä lehdissä. Kyseessä on vuonna 2005 julkaistun suosituksen päivitetty versio, jossa on tarkennettu useita kohtia. Suosituksen laatijat edustavat maailman huippuja mm. endokrinologiassa, urologiassa, lisääntymislääketieteessä, andrologiassa ja geriatriassa.
Suositusten taustalla on viisi tieteellistä yhdistystä: Kansainvälinen Andrologiyhdistys (ISA), Ikääntyvän Miehen Tutkimisen Kansanvälinen Yhdistys (ISSAM), Euroopan Urologiyhdistys (EAU), Euroopan Andrologiyhdistys (EAA) ja Amerikan Andrologiyhdistys. Suosituksia on käsitelty eri työryhmissä näiden yhdistysten puitteissa ja lopulliseen muotoon suosituksen on kirjoittanut 15 eri alojen professoria.
Suositukset koostuvat seuraavasta 12 kohdasta
Sisällys
- 1 Suositus 1. Määritelmä
- 2 Suositus 2. Kliininen diagnoosi ja kyselylomakkeet
- 3 Suositus 3. Laboratoriodiagnoosi
- 4 Suositus 4. Hoidon tuloksellisuuden arvio ja hoidon jatkaminen
- 5 Suositus 5. Ruumiin koostumus
- 6 Suositus 6. Luun tiheys ja murtuma-alttius
- 7 Suositus 7. Testosteroni ja seksuaalitoiminnot
- 8 Suositus 8. Testosteroni ja lihavuus
- 9 Suositus 9. Eturauhassyöpä ja eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu
- 10 Suositus 10. Hoito
- 11 Suositus 11. Sivuvaikutukset ja hoidon seuranta
- 12 Suositus 12. Yhteenveto
Suositus 1. Määritelmä
Ikääntymiseen liittyvällä testosteronivajeella tarkoitetaan kliinistä ja biokemiallista oireyhtymää, johon liittyvät tyypilliset oireet ja mitattu alentunut seerumin testosteronitaso. Tämä oireyhtymä voi aiheuttaa merkittävää elämän laadun heikkenemistä ja vaikuttaa haitallisesti useisiin elinjärjestelmiin.
Suositus 2. Kliininen diagnoosi ja kyselylomakkeet
2.1. Hoidettavan testosteronivajeen diagnoosi edellyttää sellaisten oireiden ja löydösten olemassaoloa, jotka ovat tyypillisiä alentuneelle testosteronitasolle. Yleisin näistä on alentunut seksuaalinen halu. Muita tyypillisiä ovat erektion heikkeneminen, alentunut lihasvoima, lisääntynyt rasvakudoksen määrä, alentunut luun mineraalipitoisuus, vähentynyt energisyys, masennus. Vähintään yhden oireen on esiinnyttävä yhdessä alentuneen testosteronitason kanssa.
2.2. Erilaiset kyselylomakkeet, kuten Ikääntyvän Miehen Oirekysely (IMO, AMS), eivät sovellu diagnoosin tekemiseen.
Suositus 3. Laboratoriodiagnoosi
3.1. Potilaalle, jolla epäillään testosteronivajetta, on tehtävä huolellinen lääkärintarkastus ja riittävät verikokeet. On muistettava, että testosteronivaje voi olla ohimenevää (akuutti sairaus, stressi) ja siksi mittaukset olisi syytä toistaa. Testosteronivajetta voi esiintyä kaikenikäisillä. Vanhemmilla miehillä sen esiintyvyyttä lisää krooninen sairaus, kuten diabetes, krooninen ahtauttava keuhkosairaus, niveltulehdus, munuaissairaudet ja HIV, lihavuus, metabolinen oireyhtymä ja hemakromatoosi. Nämä sairaudet on hoidettava asianmukaisesti.
3.2. Verinäyte testosteronimääritystä varten otetaan klo 07 ja 11 välisenä aikana aamulla. Yleisimmin määritetään kokonaistestosteroni. Käsitys on, että jos arvo on >12 nmol/l, hoitoa ei kannata aloittaa. On myös yleisesti hyväksyttyä, että jos arvo on <8 nmo/l hoito on hyödyllistä. Jos arvo on 8–12 nmol/l, kannattaa määrittää sukupuolihormonia sitova globuliini (SHBG) ja laskea vapaa testosteroni (ks 3.4).
3.3. Luteinisoivan hormonin (LH) määrittäminen auttaa erottamaan kivesperäisen (primaarin, LH normaali-korkea) ja aivolisäkeperäisen (sekundaarisen, LH matala) testosteronivajeen toisistaan. Prolaktiini on myös syytä määrittää, jos testosteroni on alle 5,2 nmol/l tai epäillään aivolisäkeperäistä syytä.
3.4. Laskettu vapaa testosteroni on syytä määrittää, jos kokonaistestosteronimäärityksen perusteella ei voida tehdä varmoja johtopäätöksiä (arvo välillä 8–12 nmol/l). Mikäli vapaa testosteroni on alle 225 pmol/l, tulos puhuu testosteronihoidon puolesta.
3.5. Ikääntyessä tapahtuu muitakin hormonaalisia muutoksia, mutta niiden merkitystä ei tunneta riittävästi. Esimerkiksi estradiolin, kortisolin, DHEAn, DHEA-S:n, melatoniinin ja GH:n määritykset eivät ole aiheellisia, ellei jokin muu hormonaalinen häiriöepäily edellytä niitä.
Suositus 4. Hoidon tuloksellisuuden arvio ja hoidon jatkaminen
Testosteronivajeen oireiden ja löydösten lievittyminen on hoidon päämäärä. Mikäli riittävän pitkän hoidon (3–6 kk) aikana ei havaita paranemista, hoito lopetetaan ja etsitään muita syitä oireille.
Suositus 5. Ruumiin koostumus
Testosteronivajepotilailla testosteronihoito vähentää rasvan määrää ja lisää rasvattoman massan määrää. Muita näistä aiheutuvia hyötyjä ovat lihavoiman lisääntyminen, aineenvaihdunna paraneminen ja hyödyt verenkiertoelimistölle.
Suositus 6. Luun tiheys ja murtuma-alttius
Luukudoksen väheneminen (ostepenia), osteoporoosi ja murtumat ovat yleisempiä testosteronivajepotilailla. Luun tiheys lisääntyy testosteronihoidolla. Murtuma-alttiudesta ei ole vielä tietoa ja se vaatii lisätutkimuksia. Luun tiheyden seuraaminen 2 vuoden välein olisi hyödyllistä ja testosteroni on määritettävä kaikilta osteopeniapotilailta.
Suositus 7. Testosteroni ja seksuaalitoiminnot
7.1. Kaikille erektiohäiriöpotilaille ja seksuaalisesta haluttomuudesta kärsiville potilaille on tehtävä testosteronimääritys. Nämä seksuaalihäiriöt voivat olla yhteydessä diabetekseen, hyperprolaktinemiaan, metaboliseen oireyhtymään, verisuonisairauksiin tai lääkkeiden sivuvaikutuksiin.
7.2. Miehet, joilla on erektiohäiriö tai haluttomuutta ja samanaikaisesti todettu alentunut testosteronitaso, voivat hyötyä testosteronihoidosta. Mikäli se ei auta, on etsittävä muita syitä.
7.3. Mikäli potilaalla on tyypilliset testosteronivajeen oireet ja rajatapaustasoisesti alentunut testosteronitaso (8–12 nmol/l), lyhyt (3 kk) testosteronihoitokokeilu kannattaa tehdä. Mikäli se ei auta, ei kannata jatkaa. Jos siitä on apua hoitoa kannattaa jatkaa.
7.4. On selviä viitteitä siitä, että testosteronihoito tehostaa erektiolääkkeiden tehoa potilailla, joilla on matala tai rajatapaustasoisesti alentunut testosteronitaso. Testosteronivajepotilailla, joilla on erektiohäiriö ja jotka eivät ole saaneet erektioon apua pelkällä testosteronilla tai pelkillä erektiolääkkeillä, kannattaa aloittaa testosteronin ja erektiolääkkeen yhdistelmähoito.
Suositus 8. Testosteroni ja lihavuus
8.1. Testosteronivajepotilailla on hyvin usein tyypillisiä metabolisen oireyhtymän löydöksiä: lihavuutta, verenpainetautia, kolesteroliongelmaa, heikentynyttä sokerin sietoa ja insuliiniresistenssiä. Monissa tutkimuksissa on todettu yhteys lihavuuden ja testosteronivajeen välillä, siten että lihavilla on matalia tetsosteroniarvoja. Metabolinen oireyhtymä ja tyypin 2 diabetes ovat myös yhteydessä matalaan testosteronitasoon. Testosteronitaso on syytä mitata miehillä, joilla on tyypin 2 diabetes ja testosteronivajeen oireita.
8.2. Testosteronihoidon mahdollisesti hyödyllinen vaikutus sokeritasapainoon diabeteksessä on epävarma ja vaatii lisätutkimuksia. On ennenaikaista suositella testosteronihoitoa metabolisessa oireyhtymässä tai diabeteksessä, mikäli testosteronivajeoireita tai todettua vajetta ei ole. Miehillä, joilla on oireinen testosteronivaje sekä diabetes tai metabolinen oirteyhtymä voivat mahdollisesti saada aineenvaihdunnallisia lisähyötyjä testosteronihoidosta, mutta tätä ei ole vielä osoitettu.
Suositus 9. Eturauhassyöpä ja eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu
9.1. Nykytiedon perusteella ei ole viitteitä siitä, että testosteronihoito lisäisi eturauhassyövän riskiä tai eturauhasen hyvänlaatuista liikakasvua. Ei ole myöskään viitteitä siitä, että testosteronihoito muuttaisi piilevän (subkliinisen) syövän kliinisesti havaittavaksi syöväksi. Sen sijaan on täysin selvää, että testosteronihoito lisää paikallisesti levinneen ja etäpesäkkeitä lähettäneen syövän kasvua. Testosteronivajeesta kärsivät vanhemmat (>45 v) miehet on tarkkaan tutkittava ja testosteronihoidon hyödyt ja haitat punnittava ennen hoidon aloitusta. Eturauhasen tilaa on seurattava hoidon aikana.
9.3. Testosteronihoidon aloittamisen jälkeen eturauhasen tilaa seurataan 3–6 kk kohdalla, 12 kk kohdalla ja sitten ainakin vuosittain. Epäilyttävän tunnustelulöydöksen ja/tai kohonneen PSA-arvon perusteella otetaan tarvittaessa koepalat.
9.4. Vaikeat eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamat alavirtsatieoireet ovat suhteellinen vasta-aihe testosteronihoidolle, vaikka ei olekaan vakuuttavaa näyttöä siitä, että se pahentaisi oireita. Oireden menestyksekkään hoitamisen jälkeen testosteronihoito voidaan aloittaa.
9.5. Miehille, joiden eturauhassyöpä on menestyksekkäästi hoidettu, ja jotka kärsivät testosteronivajeen oireista, voidaan mahdollisesti aloittaa testosteronihoito. Tämä edellyttää riittävän pitkää seurantaa, jotta voidaan varmistaa, että jäljellä ei ole syöpäkudosta. Koska pitkäaikaistieto on vielä niukkaa, hoitavan lääkärin on erittäin tarkkaan harkittava tilanne ja potilaan kanssa on keskusteltava riskeistä ja hyödyistä. Seurannan on oltava erityisen huolellista.
Suositus 10. Hoito
10.1. Hoidossa on käytettävä luonnollisia testosteronivalmisteita. Niitä on saatavilla Suomessa lihaksen sisäisinä pistoksina, iholle levitettävänä geelinä ja syötävinä kapseleina. Hoitavalla lääkärillä on oltava riittävät tiedot eri valmisteiden ominaisuuksista. Hoitomuodon valinta tehdään potilaan kanssa perusteellisen informaation antamisen jälkeen.
10.2. Hoito kannattaa aloittaa lyhytvaikutteisella valmisteella, jotta mahdollisten sivuvaikutusten (erityisesti kohoava hematokriitti tai eturauhassyöpä) ilmetessä hoito voidaan lopettaa nopeasti.
10.3. Ei ole riittävästi tietoa siitä, mille tasolle testosteroniarvon pitäisi nousta. Nykykäsityksen mukaan pyritään tasolle, joka vastaa nuoren miehen keskimääräistä tai matalaa tasoa. Pysyviä ylikorkeita pitoisuuksia tulee välttää. Ei ole viitteitä siitä elimistön luonnollista vuorokausivaihtelua pitäisi pyrkiä ylläpitämään.
10.4. Ylipainoisilla miehillä esiintyy enemmän sivuvaikutuksia.
10.5. 17-alfa-metyylitestosteroni-tyyppiset valmisteet ovat jääneet pois käytöstä niiden maksavaurioita aiheuttavan ominaisuuksien vuoksi eikä niitä pidä käyttää.
10.6. Ei ole riittävästi viitteitä siitä, että DHT:tä voisi suositella hoidoksi. DHEA, DHEA-S, androstenedioli ja androstenedioni eivät ole hyödyllisiä ja niitä ei suositella käytettäväksi ollenkaan.
10.7. hCG stimuloi testosteronin muodostumista kiveksen Leydigin soluissa, mutta vanhemmilla miehillä huonommin kuin nuoremmilla. hCG:n hyödyistä ja haitoista on riittämättömästi tietoa, jotta sitä voisi suositella testosteronivajeen hoidossa, poikkeuksena tilanteet, joissa on kyse hedelmällisyydestä.
10.8. Antiestrogeenit ja aromataasiestäjät nostavat endogeenisiä testosteronitasoja. Ei ole olemassa näyttöä niiden hyödyllisyydestä testosteronivajeessa. Selektiiviset androgeenireseptorimodulaattorit (SARM) ovat tutkimustyön kohteena, mutta niitä ei ole vielä saatavilla.
Suositus 11. Sivuvaikutukset ja hoidon seuranta
11.1. Testosteronihoito on vasta-aiheinen miehillä, joilla on eturauhassyöpä tai rintasyöpä. Hoito on suhteellisesti vasta-aiheinen potilailla, joilla on korkea eturauhassyöpäriski. Ei ole tietoa siitä, onko paikallinen (low grade, Gleason <7) absoluuttine vai relatiivinen vasta-aihe.
11.2. Miehille, joiden hematokriitti on korkea (>0,52), joilla on hoitamaton vaikea uniapnea tai hoitamaton vaikea sydämen vajaatoiminta, testosteronihoitoa ei voida aloittaa ennen kuin mainittu oheissairaus on hoidettu.
11.3. Punasolujen muodostuminen voi lisääntyä hoidon aikana, erityisesti vanehmmilla miehillä, jotka saavat lihakseen pistettävää testosteronia. Verenkuvaa ja hematokriittiä on seurattava alussa, 3–4 kk kohdalla, 12 kk kohdalla ja sitten vuosittain. Tarvittaessa testosteroniannosta pienennetään tai verta valutetaan pois (venesektio), jotta hematokriitti saadaan pysymään tasolla alle 0,52–0,55.
Suositus 12. Yhteenveto
Ikä ei ole testosteronihoidon vasta-aihe. Vanhemmilla miehillä on tärkeää selvittää oheissairauksien mahdollinen osuus oireiden synnyssä ja on punnittava tarkkaan testosteronihoidon hyödyt ja haitat.
Lähde
Wang C ym. ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations: Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. Int J Impot Res 2009; 21: 1-8