Seksuaaliterveysklinikka.fi

Yleiskatsaus

Alprostadiili (Caverject ®) on ollut käytössä jo 1990-luvun alusta alkaen ja on edelleen käytetyin pistoslääke. Alprostadiili pistetään itse ohuella neulalla paisuvaiskudokseen hiukan ennen yhdyntää. Se saa aikaan valtimoiden laajenemisen ja verenkierron voimakkaan ja tahdosta riippumattoman lisääntymisen. Lääkkeen annos on yleensä 10–20 mikrogrammaa. Alprostadiili on edelleen tehokkain tavanomainen erektiohäiriön lääkehoito; 70–90 % potilaista saa merkittävää apua erektioonsa. Lääkettä voi pistää enintään kolme kertaa viikossa paisuvaisen arpeutumisriskin vuoksi. Lääkkeellä aikaan saatu erektio kestää yleensä 30–60 minuuttia.

Caverject on on hyvän tehonsa vuoksi edelleen suosittu lääke. Lääkkeen pistäminen tapahtuu joko käsivaralla tai tarkoitukseen kehitetyllä automaatti-injektorilla. Vastoin yleistä luuloa pistäminen ei ole kivuliasta.

Sivuvaikutuksista tärkeimmät ovat peniskipu ja pitkittynyt erektio eli priapismi. Ennen kuin pistoshoito alprostadiililla voidaan aloittaa, on tehtävä koepistos lääkärin vastaanotolla. Näin annos pystytään yleensä heti optimoimaan ja siten myös vähentämään priapismin eli pitkittyneen erektion riskiä. Priapismilla tarkoitetaan vähintään 4 tunnin kovaa ja usein kivuliasta erektiota. Mikäli tällainen ilmenee, on syytä ottaa heti yhteys lääkäriin. Syynä on se, että tilanne voi aiheuttaa peniksen verenkierrolle pysyviä vaurioita. Kotikonsteina voi kokeilla kyykkyyn-ylös voimistelulikettä ja /tai kylmän veden valuttamista peniksen päälle.

Keväällä 2017 myyntiin tuli Invicorp, jota käytetään samalla tavalla kuin Caverjectia. Se on teholtaan samaa luokkaa, mutta peniskipua ei esiinny. Invicorp on yhdistelmävaömiste, joka sisältää VIP-peptidiä (aviptidiili) ja fentolamiinia. Lääke ei oikeastaan ole uusi, vaan jo 1990-luvulla kehitetty. Lääke on ollut aiemmin myynnissä muutamissa maissa ja siitä on tehty useita kliinisiä tutkimuksia.

Lääkkeen vaikuttavina aineina fentolamiini ja aviptadiili. Fentolamiini lisää verenvirtausta siittimeen. Aviptadiili on ns. VIP-peptidi ja se taas estää laskimoveren virtausta pois siittimestä. Lopputuloksen on erektio. Tutkimusten mukaan 75-85% potilaista saa yhdyntään riittävän erektion. Pistoksen jälkeinen kipu on harvinaista ja sitä esiintyy noin 5 %:lla potilaista. Yleisin sivuvaikutus on kasvojen ohimenevä punoitus ka kuumotus, jota esiiintyy kolmasosalla potilaista. Kestoerektio (priapismi) on harvinainen ja on todettu vain 5 injektiossa 10 000:sta. Lääke sopii kaikenikäisille miehille, myös iäkkäämmille.

Tähän asti käytännössä ainoa pistoshoitolääke Suomessa on ollut alprostadiili (Caverject). Nyt markkinoille tullut uusi Invicorp muodostaa tervetulleen lisän miesten erektiohäiriöiden hoitoon. Lääkkeen hinta on 80 euroa / 5 ampullia eli 16 euroa/ampulli eli se sijoittuu samaan hintaluokaan Caverjectin, MUSEn  ja 20 mg Cialis-tablettien kanssa.

Papaveriini (Papaverin®) on vanha lääke, jota voidaan käyttää myös pistoslääkkeenä, yleensä annoksina 40–80 mg. Ongelmina ovat toisaalta silloin tällöin ilmenevät pitkittyneet kivuliaat erektiot ja toisaalta lääkkeen yleisesti ottaen alprostadiilia huonompi teho. Lisäksi lääkettä voi pistää vain kerran viikossa. Lääke on yleensä varsin hyvin siedetty, paikalliset sivuvaikutukset ovat melko harvinaisia. Papaveriini soveltuu lähinnä iäkkäämpien miesten potenssilääkkeeksi.

Erittäin vaikeissa erektiohäiriöissä voidaan käyttää pistoslääkesekoituksia. Alprostadiili voidaan yhdistää fentolamiiniin (Regitine®). Tämä yhdistelmä on erittäin tehokas, mutta fentolamiini vaatii lääkelaitoksen erityisluvan. Alprostadiiliin ja fentolamiiniin voidaan vielä yhdistää papaveriini, jolloin puhutaan ns. trimix-sekoituksesta, joka lienee tehokkain tiedossa oleva lääkehoito erektiohäiriöön. Erikoissekoitusten käyttö vaatii hoitavalta lääkäriltä erittäin paljon kokemusta erektiohäiriöiden injektiohoidosta.

Erektiohäiriön pistoshoito – potilaiden tyytyväisyys ja seksielämän laatu

Johdanto

Suun kautta otettavien erektiolääkkeiden markkinoille tulon myötä pistoslääkkeiden (Suomessa Caverject) osuus erektiohäiriöissä on pienentynyt voimakkaasti. Kuitenkin suun kautta otettavat lääkkeet tehoavat huonosti noin 30 %:lla erektiohäiriöpotilaista. Näille potilaille pistoshoito voi olla erinomainen ratkaisu.

Tutkimuksen tarkoitus

Tarkoituksena oli tutkia potilaiden tyytyväisyyttä pitkäkestoiseen pistoshoitoon.

Menetelmät

Tutkimukseen otettiin mukaan täysi-ikäisiä miehiä, jotka olivat käyttäneet pistoshoitoa (alprostadiili, Caverject) ainakin 3 kuukautta. Tutkittavat täyttivät tyytyväisyyttä kartoittavan 38-kohtaisen kyselylomakkeen.

Tärkeimmät tutkitut asiat

Kyselyssä selvitettiin potilaan yleistä tyytyväisyyttä pistoshoitoon, hoidon vaikutusta elämänlaatuun, käytön helppoutta, tyytyväisyyttä erektioiden laatuun ja potilaan käsitystä kumppanin tyytyväisyydestä.

Tulokset

596 potilasta täytti lomakkeen. Heidän keski-ikänsä oli 62 vuotta, erektiohäiriön kesto 5 vuotta ja pistoshoidon kesto 3 vuotta. Ennen pistoshoidon aloittamista 43% potilaista oli käyttänyt ainakin yhtä suun kautta otettavaa erektiolääkettä (Viagra, Levitra, Cialis) ja heistä 81% oli lopettanut hoidon tehon puutteen vuoksi.

596 potilaasta 78 % oli yleisesti tyytyväisiä pistoshoitoon. Pistoshoito täytti odotukset joka yhdyntäkerralla 79 %:lla ja ainakin puolessa yhdyntäkerroista 90 %:lla. Potilaista 86 % oli valmiita suosittelemaan hoitomuotoa ystävilleen. 70 % potilaista ilmoitti seksielämänsä parantuneen ja 50 % parisuhteensa parantuneen pistoshoidon ansioista. Edelleen 45 % ilmoitti yleisen elämänlaatunsa parantuneen ja 80 % raportoi itseluottamuksensa yhdyntätilanteissa parantuneen. 73 % potilaista oli sitä mieltä, että heidän kumppaninsa oli tyytyväisiä hoitoon. Potilaat käyttivät pistoshoitoa keskimäärin noin kerran viikossa. 81 % piti pistämistä helppona ja pistämisen aiheuttama kipu luokiteltiin vähäiseksi (arvo 2.09 asteikolla 0–10).

Päätelmät

Pistoshoidon avulla voidaan saavuttaa hyvin tyydyttävä seksielämä. Pistoshoito täytti potilaiden odotukset tehon, käytön helppouden, siedettävyyden ja parantuneen seksielämän suhteen. Tulosten perusteella lääkäreiden tulee tarjota ja potilaiden kannattaa pyytää pistoshoitoa, mikäli suun kautta otettavat lääkkeet eivät tehoa tai niitä ei voi käyttää.

Referoijan, dosentti Juhana Piha kommentti

Pistoshoito on edelleen tärkeä osa erektiohäiriön hoitoa. Teholtaan se on ylivoimainen suun kautta otettaviin lääkkeisiin verrattuna. Viagran markkinoille tulo (1998) aiheutti aluksi pistoshoidon käytön lähes täydellisen loppumisen, mutta tämän jälkeen pistoshoito on pikkuhiljaa taas nostanut suosiotaan. Omista potilaistani arviolta 10–15% käyttää pistoshoitoa ja he ovat varsin tyytyväisiä hoitoon.

Lähteet

• Benjamin Alexandre, Antoine Lemaire, Pierre Desvaux and Eduard Amar. Intracavernous injections of prostaglandin E1 for erectile dysfunction: Patient satisfaction and quality of sex life on long-term treatment. J Sex Med 2007;4:426-431

Erektiohäiriön pistoshoito – nykytilanne ja tulevaisuus

Pistoshoidon markkinoille tulo 1990-luvun alussa oli mullistava asia erektiohäiriöiden hoidossa; kyseessä oli ensimmäinen lääke, joka todella tehosi kaikenlaisissa erektiohäiriöissä. Suun kautta otettavien lääkkeiden markkinoille tulo 1998 tietysti vähensi jyrkästi pistoshoidon suosiota, mutta vuosien kuluessa pistoshoito on säilyttänyt asemansa ja on jopa parantanut sitä. Taustalla ovat erinomainen ja luotettava teho sekä turvallisuus. Se tehoaa hyvin myös vaikeissa erektiohäiriöissä, kuten diabetekseen ja eturauhasen poistoleikkaukseen liittyvissä erektiohäiriöissä, joissa suun kautta otettavien lääkkeiden teho on usein huono. Maailmalla tehdään jatkuvasti tutkimustyötä uusien pistettävien lääkkeiden kehittämiseksi. Erityisen mielenkiinnon kohteen ovat kantasolu- ja geeniterapia, joiden ajatuksena on erektiokyvyn pysyväkin parantaminen.

Ronald Virag esitteli erektiohäiriön pistoshoidon yhdellä vaikuttavalla lääkeaineella vuonna jo 1982 eli noin 35 vuotta sitten. Myöhemmin otettiin käyttöön lääkeyhdistelmiä, joissa oli mukana jopa neljä verenkieroon paikallisesti vaikuttavaa lääkeainetta. Näistä alprostadiili oli ainoa, jolle haettiin Yhdysvaltain lääkeviranomaisten FDA:n myyntilupaa. Lääkeaine vaikuttaa paikallisesti ja voimakkaasti peniksen valtimoiden sileään lihakseen rentouttavasti saaden aikaan verenkierron tahdosta riippumattoman lisääntymisen. Pistoshoito oli erittäin suosittua 1990-luvulla, mutta sen käyttö väheni huomattavasti suun kautta otettavien erektiolääkkeiden markkinoille tulon myötä. 

Kuitenkin käyttö on taas lisääntymään päin, koska on yhä enemmän miehiä, joilla suun kautta otettavat lääkkeet eivät tehoa tai ne menettävä ajan mittaan tehoaan. Erityisesti eturauhasen poistoleikkauksen jälkeen vaikeaa erektiohäiriöitä esiintyy 20–90%:lla leikatuista ja näillä pistoshoito on usein ainoa toimivan hoitomuoto. Kestävän ja hyvän erektion saavuttaminen on aina ollut innoittava tavoite. Viimeaikaiset tutkimukset ovat antaneet positiivisia tuloksia. Verenkiertoon vaikuttavien aineiden pistäminen paisuvaiseen voi lievittää erektiohäiriöön liittyvää paisuvaisen fibroosia. Lisäksi pistoshoidon varhainen aloittamine voi nopeuttaa luonnollista paranemista ja parantaa vastetta suun kautta otettaville lääkkeille.

Yhdistelmähoidot

Vaikka suun kautta otettavat lääkkeet ovat tehokkaita suurimmalla osalla miehistä, osa tarvitsee ns. toisen tai kolmannen linjan hoitoa. Suun kautta otettavat lääkkeet on osoitettu tehokkaiksi monissa sairauksissa ja ne tehoavat 43–89 %:ssa tapauksista. Huonoiten ne tehoavat eturauhasen poistoleikkauksen jälkitilassa (43 %), diabeteksessa (50 %) ja perifeerisessä valtimotaudissa (63 %). Seikkoja, jotka voivat vaikuttaa tehoon ovat väärä annostus, väärä ottoajankohta, hankalat sivuvaikutukset tai matala testosteroni. 

Paras hoitovaste saadaan muuten terveillä potilailla, joilla on psykogeeninen (89 %), neurogeeninen (85 %) tai tupakoinnin aiheuttama (80 %) erektiohäiriö. Pistoshoidon voi yhdistää suun kautta otettavaan hoitoon tehon parantamiseksi, potilailla, joilla on vaikeahoitoinen erektiohäiriö. Yhdistelmähoidosta on lupaavia tutkimustuloksia, mutta lisää tietoa kaivataan. Pistoshoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat papaveriini, fentolamiini ja alprostadiili tai näiden kolmen yhdistelmä Trimix, johon voi vielä lisätä atropiinin (Quadmix). Yhdistelmiä voi käyttää, mikäli alprostadiili ei yksin riitä. Vaikka pistoshoito voi jopa parantaa luonnollista erektiota ja hoito on tehokasta, hoidon keskeyttämisprosentti on korkea (41–68 %).

Diabetes

Diabetesta sairastavilla miehillä erektiohäiriöiden esiintyvyys on yli 50 % ja häiriö on puolessa tapauksista vaikea. Suun kautta otettavat lääkkeet ovat ensisijainen hoito ja 50–60 % diabetespotilasta hyötyy niistä. Erektiohäiriön pistoshoito on usein erityisen tehokasta diabeetikoilla ja diabeetikoille pistäminen on usein helppoa, mutta 50 % ei kuitenkaan sopeudu siihen. Diabeetikoilla voidaan käyttää pistoslääkkeiden sekoituksia ja pistoshoidon käyttö on turvallista pitkäaikaisseurannoissa. Hoidon onnistumisen kannalta tärkeää on seuranta, annoksen säätäminen oikeaksi ja pistostekniikkaan liittyvät seikat.

Eläinkokeissa on tutkittu rotan paisuvaiseen pistettävän kantasolujen (ADSC) vaikutusta peniksen valtimoihin. Tutkimuksessa todettiin, että paransi erektiota valtimon sisäkalvon vaurion paranemisen kautta. Tämä on yksi lupaava tulevaisuuden tapa hoitaa diabeetikon erektiohäiriöitä.

Eturauhassyövän poistoleikkaus

Eturauhassyöpä on miehen yleisin syöpä. Paikallisen eturauhasyövän hoitona käytetään usein eturauhasen poistoa (prostatektomia). Sen yleisimmät haitat ovat virtsanpidätysongelmat ja erektiohäiriöt. Leikkauksen jälkeiset erektiohäiriöt voivat johtua kolmestakin syystä: Valtimoiden vaurioitumisesta, paisuvaiskudoksen arpeutumisesta johtuvasta laskimovuodosta tai siitinhermojen vaurioitumisesta. Eläinkokeissa on todettu myös hermoratavaurion pohjalta aiheutuvaa testosteronin tuotannon alenemista.

Leikkauksen jälkeisen erektiohäiriön hoitoon on käytetty ns. Peniksen verenkierron kuntoutusta, jolla tarkoitetaan säännöllisiä alprostadiili-injektioita verenkierron parantamiseksi. Sen seurauksena on raportoitu, että jopa 67 %  saavutti normaalin erektiokyvyn 6 kk kuluttua leikkauksesta, kun ilman hoitoa näin käy vain 20 %:lle. Nopea pistoshoidon aloitus leikkauksen jälkeen parantaa yhdyntöjen aloittamisen ja mahdollisesti siis aamuerektioiden palautumisen. Pistoshoito yhdellä vaikuttavalla aineella tai useamman sekoituksella on tehokas erektiohäiriön hoito eturauhasen poistoleikkauksen aiheuttamassa erektiohäiriössä, joissa suun kautta otettavat lääkkeet usein tehoavat huonosti. Potilaat hyväksyvät pistoshoidon hyvin ja 4 vuoden seurannassa puolet potilasta jatkoi hoitoa. Yleisimmät keskeytyksen syyt olivat huono teho (33 %) tai pistospelko (32 %). Myös suun kautta otettavien ja pistoslääkkeiden yhdistelmää voi käyttää.

Kantasolu- ja geenihoito

Valtimoiden sisimmän kerroksen, endoteelin, toimintahäiriö johtaa sileän lihaksen vähenemiseen. Tämä voi olla yksi syy siihen, miksi tavanomaiset erektiolääkkeet eivät tehoa. Näin ollen endoteelin korjaamiseen tähtäävät hoidot ovat laajalti kiinnostuksen kohteina. Kantasoluihin ja geeneihin perustuvat hoidot ovatkin tulevaisuudessa vallankumouksellisia erektiohäiriön hoitokeinoja. Viimeisten 10 vuoden aikana näistä on julkaistu useita eläintutkimuksia ja tulokset ovat olleet lupaavia.

Uusia tutkimisvaiheessa olevia paisuvaiseen ruiskutettavia lääkeaineita (eläinkokeissa)

1. Avanafil. Uutta suun kautta otettavaa PDE5-estäjää avanafiiliä on kokeiltu diabetesrotilla. Sen ruiskuttaminen paisuvaiseen paransi osittain erektiovastetta.
2. AVE 0991. Kyseessä on synteettinen Mas agonisti. Sen annostelu voimisti erektiovastetta
3. BAY 41-8543 ja BAY 60-2770. Nämä ovat sGC (s-gyanosyklaasi) stimulaattoreita ja vaikuttavat typpioksidijärjestelmään parantaen erektiokykyä.
4. PnTx2-6. Kyseessä on erään hämähäkkilajin verestä eristetty toksiini, joka parantaa erektiota lisääntyneen NOS-aktiiviisuuden ja typpioksidin vapautumisen kautta. Tämä saa aikaan lisääntyneen cGMP märään, joka saa aikaan valtimoiden laajenemisen paisuvaisessa
5. Fibroblast growt factor lisää verisuonten aktiivisuutta ja parantaa verisuonten reaktiokykyä
6. Vascular endothelial growth factor. Kahdessa tutkimuksessa tämän lääkeaineen on todettu parantavan paisuvaisen verenkiertoa sileän lihaksen toiminnan paranemisen kautta.
7. NaNO2. Natriumnitraatin ruiskuttaminen paisuvaiseen lisää paisuvaisen painetta ja laskee systeemistä verenpainetta. Se voi toimia typpioksidin lähteenä ja parantaa erektiotoimintaa.

Sivuvaikutukset ja tyytyväisyys

Potilaiden ja parin tyytyväisyyttä pistoshoitoon ja sivuvaikutuksia on tutkittu vuosien varrella useissa laajoissa ja pitkäkestoisissa tutkimuksissa. Potilasryhmässä, jotka eivät olleet saaneet apua suun kautta otettavista lääkkeistä, hyvä hoitovaste saatiin 60 %:lla. Tärkeimmät hoidon keskeytyksen syyt olivat puutteellinen teho (43 %), käytön epämukavuus (18 %). Kipu oli yleisin sivuvaikutus lopettamisryhmässä. Toisessa tutkimuksessa selvitettiin erityisesti pistämiseen liittyvää ahdistusta, joka keskimäärin säilyi kohtalaisena. Tyytyväisyys pistoshoitoon oli yhteydessä korkeampaan ikään, nuorempaan partneriin ja hyvään erektioon. Eräässä tutkimuksessa oli mukana miehiä, joilla sekä pistoshoito että suun kautta otettavat lääkkeet tehosivat. Tyytyväisyys oli kuitenkin korkeampi pistoshoitotyhmässä. Samankaltainen tutkimustulos saatiin myös toisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin tyytyväisyyttä sildenafiiliin ja pistoshoitoon.

Juhana Piha

Lähde

El Sakka. Whati is the current role of intracaverosal injection in management of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2016;28:88-95