Testosteronihoitojen aloittaminen ja ongelmia

Eri-ikäiset miehet epäilevät melko herkästi erilaisten oireiden syyksi testosteronivajetta. Oireet voivat olla hyvin moninaisia: vedon puutetta, haluttomuutta, lihasvoiman heikkenemistä, erektion heikkenemistä, masennusta, ahdistusta, unihäiriöitä, lihas/nivelkipuja, hikoilua, siemensyöksyvaikeutta, aivosumua, ja huonoja tuloksia ja huonoa palautumista liikunnassa, urheilussa ja painonhallinnassa. On selvää, että edellä luetellut oireet sopivat moneen sairauteen. Monet vastaanotolle tulevat potilaat ovatkin saaneet esim. mielialalääkitystä, kilpirauhaslääkitystä tai heitä on kehotettu hakeutumaan psykoterapiaan. Itse asiassa harvalta on edes mitattu sukupuolihormonitasoja.

Mitä on tapahtunut viime vuosina?

Merkittävä muutos viimeisten 2–4 vuoden aikana on nuorten, alle 35-vuotiaiden, potilaiden suhteellisen osuuden jyrkkä kasvu. Vuonna 2006-2008 tämän ikäryhmän osuus oli 3 %, 2015–2016 jo noin 20 % kaikista potilaista. Nämä lukemat perustuvat 13 772 vastaanottokäyntiin seksuaaliterveysklinikalla 2006–2016. Suurin osa näistä nuoremmista miehistä tulee vastaanotolle nimenomaan, koska epäilevät itsellään testosteronivajetta, hypogonadismia. On selvää, että tässä alle 10 vuodessa nuorten miesten testosteronivajeen esiintyvyys ei ole 7-kertaistunut. Jokin muu saa nuoret miehet liikkeelle. Internetin kautta haetaan enemmän tietoa ja liikkeelle lähdetään ehkä helpommin vertaistukisivustojen innoittamana. 

Lisääntynyt kuntosaliharrastus ja yleensä liiallinen urheilu ovat osin takana. Varsin suuri osa näistä testosteronivajetta epäilevistä miehistä on hyväkuntoisia ja käyvät säännöllisesti urheilemassa useita kertoja viikossa. Liiallinen treenaaminen voi vaikuttaa hypotalamus-aivolisäke-kivesakseliin haitallisesti ja laskea testosteronitasoja. Kuntosaleilla puhutaan potilaiden kertoman mukaan paljon steroidista. Melko harvat ainakaan myöntävät steroidien käytön. Myös monet muut kuormitustekijät, kuten työelämän ja opiskelujen lisääntyneet paineet, digitaalisen median jatkuva ärsyketulva, ja tutkitusti lyhentynyt uniaika kuormittavat hypotalamus-aivolisäke-kives -säätelyakselia.  Verikokeissa sitten hämmästyttävän monella todetaan kansainväliset viitetasot alittavat kokonais- tai vapaan testosteronin arvot ja monella todetaan alentuneita gonadotropiinitasoja (etenkin LH).

Hoidollisia ja inhimillisiä ongelmia

Testosteronihoito johtaa käytännössä aina oman testosteronituotannon jyrkkään vähenemiseen, kivesten kutistumiseen ja siittiötuotannon vähenemiseen/loppumiseen. Lisäksi naishormonitaso (estradioli) voi nousta aiheuttaen finnejä, nännioireita, turvotuksia ja seksiongelmia. Testosteronihoito lamaa sekä kivesten että aivolisäkkeen toimintaa hoidon ajaksi ja yleensä muutamaksi kuukaudeksi hoidon lopettamisen jälkeen. Kuitenkin on syytä ymmärtää, että pitkään jatkunut steroidien käyttö voi aiheuttaa merkittävääkin kivesten kutistumista ja toiminnan lamautumista, josta palautuminen voi kestää pitkään ja jäädä pysyväksikin. Testosteronihoidon aikana punasolujen määrä nousee ja hematokriitti ja hemoglobiini nousevat joskus merkittävästikin. Vaikutukset eturauhaseen ovat yleensä vähäisiä eikä testosteroni ei aiheuta eturauhassyöpää. Vaikutukset veren rasvoihin ja sokeritasoihin ovat neutraaleja.

Koska testosteronihoitoa toivovat miehet ovat yhä useammin alle 35 -vuotiaita eli iässä, jolloin lasten hankinta on varsin mahdollista ja todennäköistäkin, testosteronin haittoihin hedelmällisyyden suhteen on suhtauduttava vakavasti. Monet nuoret miehet eivät suhtaudu asiaan riittävällä vakavuudella ja ajattelevat, että lasten hankinta on sitten sen ajan murhe.

Toisaalta monet miehet, joilla on alentuneet tai rajatapaustasoiset sukupuolihormonitasot ovat objektiivisestikin huonossa kunnossa, oma jaksaminen, parisuhde ja työkyky ovat aika usein selkeästi vaarantuneet. Useimmille heistä on kokeiltu odottamista, urheilun ja salitreenien vähentämistä, useitakin eri masennuslääkkeitä ja unilääkkeitä ilman apua. Jotkut potilaat ovat selvästi ylipainoisia ja ylipainon tiedetään laskevan testosteronitasoja. Ei ole kuitenkaan realistista vaatia potilasta laihduttamaan 10–20 kg ja palaamaan sen jälkeen asiaan.

On usein eettisesti ja inhimillisesti perusteltua kokeilla lääkitystä, jolla testosteronitasoja saisi nostettua ja vointia sitä kautta parannettua. Jos kyseessä on aivolisäkelama, nuoremmilla miehlillä kyseeseen tulevat ensisijaisesti istukkagonadotropiini (HCG) tai SERM-lääkkeet, jota eivät haittaa siittiöiden tuotantoam mutta nostavat testosteronitasoja. Nämä eivät läheskään aina auta, jolloin pohdittavaksi tulee suora testosteronikorvaushoito. Se on kiistattoman tehokasta useimmissa tapauksissa. Monet potilaat saavat energiaa elämäntapamuutoksiin ja pystyvät lopettamaan masennus- ja unilääkkeet. Parisuhde ja työkyky paranevat. Tätä kautta voidaan päästä sitten ajan mittaan testosteronihoidostakin eroon.

Testosteronihoidon edellytykset

Kansainvälisiä suosituksia on julkaistu useampiakin 2015–2016. Kaikissa on päädytty likimain samoihin arvioihin, mitä tulee hoidon aloituksen edellytyksiin. Ensinnäkin vaaditaan tyypilliset oireet. Toiseksi alentunut testosteronitaso. Suositusten mukaan testosteronihoitoa voidaan kokeilla, jos kokonaistestosteroni (S-Testo) on <12 nmol/l ja sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (S-SHBG) avulla laskettu vapaa testosteroni <230 pmol/l (S-TestoVL). Viime aikoina on esitetty tutkimustietoa, että nuorilla miehillä S-Testo  <14 nmol/l on jo alentunut. Hoitokokeilun pituus on kansainvälisten käytäntöjen mukaan 3–6 kuukautta.

Vaadittavat mittaukset

Itse vaadin vähintään kaksi, mieluummin kolme erillistä testosteronitason mittausta, koska testosteronitaso vaihtelee paljon mittauksesta toiseen. Myös testosteronia aivolisäkkeestä käsin säätelevästä luteinisoivasta hormonista (S-LH) vaadin ainakin 2 mittausta samasta syystä. Mainittu SHBG (sukupuolihormoneja sitova globuliini) on tärkeä, koska se voi joillain miehillä olla selittämättömästi korkea ja sitä kautta vapaa laskettu testosteroni on matala, vaikka kokonaistestosteroni olisi varsin normaali. Follikkelia stimuloiva (S-FSH) säätelee aivolisäkkeestä käsin siittiöiden tuotantoa ja antaa lisätietoa aivolisäkkeen toiminnasta. Sen taso on myös tiedettävä. Prolaktiini (S-PRL) eli maitohormoni voi olla koholla. Sen taso vaihtelee paljon, joten yhteen mittaukseen ei voi luottaa. Prolaktiini nousee erittäin korkeaksi aivolisäkekasvaimessa, joten sekin pitää tietää.

Ennen testosteronihoitoa pitää sulkea pois sairaudet, jotka aiheuttavat samankaltaisia oireita. Näiden osalta verikokeiden suhteen vaaditaan tietoa ainakin seuraavista: S-TSH ja S-T4-v (kilpirauhanen), S-E2 (naishormoni eli estradioli), S-Ferr (ferritiini, rautavarastot), S-IGF1 (insuliinin kaltainen kasvutekijä, joka välittää kasvuhormonin vaikutuksia), S-Korsol (lisämunuaishormoni), S-PSA (prostataspesifinen antigeeni, eturauhanen), PVK (pieni verenkuva, sis. Hb ja Hkr), S-ALAT (maksa), S-Krea (munuainen), S-Lipidit (veren rasvatasot), P-Gluc (veren sokeri).

Asenteista

Testosteroniin ja testosteronihoitoihin suhtaudutaan lääkäreiden keskuudessa Suomessa varsin kielteisesti. Taustalla tässä on monessa tapauksessa tiedon puute, ennakkoluulot ja väärä tieto (esim. yhteys eturauhassyöpään). Monet lääkärit sekoittavat testosteronin lääkkeellisen käytön ja varsinaisen dopingkäytön. Testosteronidopingissa testosteroniannokset ovat yli 10-kertaisia lääkkeelliseen käyttöön verrattuna. Dopingkäyttö testosteronilla tai kielletyillä anabolisilla steroideilla on yksiselitteisesti tuomittavaa ja lainvastaista.

Harvat lääkäreistä ovat tietoisia kansainvälisesti hyväksytyistä testosteroniin liittyvistä hoitosuosituksista. Valitettavan usein lääkäri ei halua asiaa edes tutkia ja perustelut ovat usein outoja, kuten ”jos parta kasvaa, on testosteronia riittävästi” tai ”nuorella miehellä ei voi olla testosteronivajetta”. Ikävä piirre on se, että apua hakeva potilas leimataan helposti steroidien väärinkäyttäjäksi ilman perusteita. Hädässä olevat potilaat kokevat sen loukkaavaksi.

Toivon, että lääkärit osaavat säilyttää asiallisuuden ja ottaa potilaan mahdolliset testosteronivajeen oireet vakavasti, vaikka kyseessä olisikin nuori tai nuorehko mies. Toisaalta toivon, että miehet eivät lähde hakemaan testosteronista ihmelääkettä kaikkiin mahdollisiin vaivoihin. Tällaista ilmenee myös. On kaikkien etu, että oireinen potilas tutkitaan asiallisesti ja päätökset hoidon aloituksesta perustuvat kansainvälisiin tieteellisiin suosituksiin eikä lääkärin subjetiiviseen tai asenteelliseen  käsitykseen siitä, mikä on matala, alentunut tai normaali taso.

Kirjoittaja erikoislääkäri Juhana Piha
Kiitän kollega, elintapalääkäri Vilho Aholaa hyvistä kommentesita

Hoidon vasta-aiheet, aloitus ja hoidon seuranta

Testosteronihoidon ehdoton vasta-aihe on todettu tai epäilty eturauhassyöpä. Vasta-aiheita ovat myös hyvin korkea hemoglobiini (yli 180 tai hematokriitti >0.52), hoitamaton vaikea uniapnea, vakava sydänvika, vakavat virtsateiden ahtaumaoireet tai löydökset. Lievä tai kohtalainen ahtauma on suhteellinen vasta-aihe. Vähäoireinen ja hoidettu eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu ei siis ole ehdoton vasta-aihe. Ikä sinänsä ei ole vasta-aihe. 

Testosteronihoito heikentää selvästi miehen hedelmöityskykyä vaikuttamalla siittiöiden liikkuvuuteen. Näin ollen ennen hoidon aloittamista potilaalle on tehtävä selväksi, että testosteronihoidon aikana hedelmöitys ei suurella todennäköisyydellä onnistu. Hedelmöityskyky palautuu kyllä hormonihoidon lopettamisen jälkeen, mutta siihen voi mennä viikkoja tai kuukausia rippuen käytetystä hormonivalmisteesta.

Ennen hoitoa tulee sulkea pois muut syyt, jotka voivat aiheuttaa hypogonadismin kaltaisia oireita. Tällaisia syitä ovat esimerkiksi kilpirauhasen toimintahäiriö, diabetes, masennus, stressi, uniapnea, alkoholin runsas käyttö ja huono kunto. Etenkin nuoremmilla potilailla on syytä tutkia aivolisäkkeen toiminta (luteinisoiva hormoni) aivolisäkeperäisen syyn poissulkemiseksi. Syytä on muistaa myös mahdollinen anabolisten steroidien käyttö, joka aiheuettaa vakavia häiriöitä hormonitasoissa ja säätelyjärjestelmissä. Prolaktiinin määrittämisestä on myös joskus hyötyä.

Ennen hoitoa on syytä tarkistaa testosteronitasojen lisäksi pieni verenkuva, PSA (eturauhaskoe, yli 50-vuotiailta) ja verenpaine. Tapauskohtaisesti myös ALAT (maksa-arvo), kolesterolitasot. Kliininen tutkimus, joka sisältää peräaukon kautta tapahtuvan eturauhasen tunnustelun, kuuluu useimmiten asiaan. Hoidon jatkuessa kontrollikäynnit ovat 3–5 kk kohdalla ja sitten yleensä kerran vuodessa, tarvittaessa 6 kk välein. Kontrollikäynnit sisältävät soveltaen edellä mainittuja laboratoriokokeita. Hoidon tehoa ja sivuvaikutuksia on tietysti tarkkaan kartoitettava kontrollikäynneillä.

Tutkimus: Testosteronihoito – testosteronin lähtötason vaikutus hoidon tehoon

Tutkimuksessa selvitettiin sitä, miten testosteronihoito tehoaa seksuaaliseen halukkuuteen, erektiokykyyn ja orgasmiin miehillä, joilla on eri vakavuusasteinen testosteronivaje. Mukana oli 211 miestä iältään 30–79 vuotta (keskimäärin 55 vuotta). Kaikilla potilailla oli testosteronivajeen oireita. Potilailla oli myös erilaisia taustasairauksia, eniten korkeaa kolesterolia (31 %), verenpainetautia (30 %) ja diabetesta (10 %).

Miehet jaettiin kolmeen ryhmään kokonaistestosteronitason perusteella: 

• ryhmä I: 0–6.9 nmol/l (alhainen) 
• ryhmä II: 7–10.4 nmol/l (alentunut) 
• ryhmä III > 10.4 nmol/l (matala normaali). 

65 % sai hoidoksi testosteronigeeliä, 31 % lihakseen pistettävää ja 4 % muulla tavalla. Hoidon kesto oli keskimäärin 9 kuukautta.

Parantunutta seksuaalista halukkuutta raportoi 

• ryhmän I potilaista 62 %, 
• ryhmän II potilaista 97% 
• ryhmän III potilaista 30 %. 

Erektiokyky parani vastaavasti 46 %:lla, 45 %:lla ja 74 %:lla. Orgasmikyky parani vastaavissa ryhmissä 42 %:lla, 77 %:lla ja 75 %:lla. Tutkimuksen lopulla testosteronihoitoa jatkoi 73 %, 58 % ja 59 %.

Tutkimuksen perusteella seksuaalihäiriöiden oireet lievenevät merkittävästi potilailla, joilla on testosteronivajeen oireita. Erityisen merkittävä löydös on se, että huomattavaa paranemista tapahtui myös potilailla, joilla on ns. ”matala normaali” testosteroni (tässä ryhmä III, kokonaistestosteroni >10.4 nmol/l). Tämä voi liittyä siihen, että näillä potilailla on alentunut vapaa testosteroni, vaikka kokonaistestosteroni on vielä kohtalainen.

Referoijan, dosentti Juhana Pihan kommentti

Tutkimus vahvistaa oman kliinisen havaintoni, että erittäin monet miehet, joilla testosteronitaso on viitearvojen alapäässä, (mutta ei vielä viiterajojen ulkopuolella) hyötyvät selkeästi testosteronihoidosta. Usein testosteronin viitearvojen alaraja on 8–9 nmol/l vaiheilla. Tällaiset arvot ovat jo selvästi matalia ja vaativat hoitoa. 
Euroopan Urologiyhdistyksenkin suosituksen (2005) mukaan testosteronihoitoa kannattaa kokeilla, jos arvo on <12 nmol/l ja potilaalla on oireita. Itse olen havainnut, että joskus nuoremmilla miehillä kannattaa kokeilla hoitoa jos testosteroni on <15 nmol/l ja hänellä on selvät ja tyypilliset testosteronivajeen oireet.

Lähde

Reyes-Vallejo L, Lazarou S, Morgentaler A. Subjective sexual response to testosterone replacement therapy based on initial serum levels of total testosterone. J Sex Med 2007;4:1757-62