Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu on yleinen ikääntyvän miehen vaiva. Oireita esiintyy keski-iästä alkaen ja yli 60-vuotiailla oireita on jo puolella miehistä. Se aiheuttaa pahimmillaan hankalaa virtsaamisen vaikeutumista ja tiheävirtsaisuutta. Kun oireet tulevat elämää haittaaviksi, tarvitaan hoitoa. Tarjolla on suun kautta otettavia lääkkeitä ja kirurgisia hoitomuotoja. Lähes kaikkiin hoitomuotoihin voi liittyä siemensyöksyhäiriöitä ja erektiohäiriöitä. Tässä artikkelissa käydään läpi hoitojen seksuaalitoimintoihin kohdistuvia haittoja.
Eturauhasen liikakasvu (BPH) on yleinen ikääntyvillä miehillä ja se on yleisin alavirtsateiden oireiden aiheuttajista (ns. LUTS-oireet). Yli 60-vuotiaista miehistä kudosmuutoksia on jopa 80%:lla, mutta oireita on 40%:lla. Hoidon päämääränä on virtsaoireiden lievitys, tilanteen pahenemisen estäminen ja elämänlaadun parantaminen. BPH:n ja seksuaalihäiriöiden välillä on selvä yhteys. Seksuaalihäiriöt ovat puolestaan vahvassa yhteydessä elämälaatuun. Nyt referoitavassa tutkimuksessa selvitettiin, mitä julkaistun tieteellisen kirjallisuuden perusteella tiedetään BPH:n hoitotapojen haittavaikutuksista, jotka kohdistuvat seksuaalitoimintoihin. Yhteenveto perustuu 181 kirjallisuusviitteeseen. Yhteenveto keskittyy nimenomaan seksuaalihaittoihin, hoidon tuloksista kerrotaan suppeasti.
Eturauhasen liikakasvua voidaan hoitaa lääkkeillä tai kirurgisilla menetelmillä. Ensisijaisena hoitona ovat suun kautta ovat otettavat lääkkeet. Jos niiden teho jää vajaaksi, tai ne eivät muusta syystä sovi, kyseeseen tulevat kirurgiset hoidot.
Kun eturauhasen liikakasvua hoidetaan, on tärkeää kertoa potilaalle hoitomuotojen tehon lisäksi odotettavissa olevat seksuaalitoimintojen häiriöt, koska ne ovat asioita, jotka miehiä ennen muuta kiinnostavat. Jos seksuaalitoimintojen häiriöitä esiintyy, hoitomotivaatio laskee varmasti
Sisällys
Lääkehoito
a-1-respetorisalpaajat (a-salpaajat)
a-salpaajat ovat yleisesti käytettyjä ensilinjan lääkkeitä BPH:ssa. Niitä pidetään tehokkaina riippumatta eturauhasen koosta. Ne rentouttavat eturauhaskudosta ja rakon sulkijalihasta. Suomessa taulukossa mainituista a-salpaajista markkinoilla ovat alfuzosiini ja tamsulosiini.
Alfuzosiini (Xatral, Alfutsosin) on epäselektiivinen a-salpaaja, joka kuitenkin kulkeutuu ensisijaisesti eturauhaseen. Tutkimukset ovat yleisesti osoittaneet varsin pientä (0.2-1.4%) riskiä siemensyöksy- ja erektiohäiriöihin. Alfuzosiini voi tutkimusten jopa parantaa seksuaalitoimintoja.
Tamsulosiini (mm. Omnic, Expros, Tamsumin) on selektiivinen a-1A-reseptorin salpaaja ja sillä on yleisenä (jopa 30%) sivuvaikutuksena siemensyöksyvaikeudet, jotka usein vielä lisääntyvät hoidon kuluessa. a-reseptorien lisäksi tamsulosiini vaikuttaa dopaminergisiin ja serotonergisiin reseptoreihin keskushermostossa. On arveltu, että sen siemensyöksyhaitat ovatkin ainakin osin keskushermostoperäisiä.
5- a-reduktaasin estäjät (5-ARI-lääkkeet)
5-ARI-lääkkeet estävät testosteronin muuntumisen dihydrotestosteroniksi (DHT). DHT on pääosin vastuussa eturauhasen kasvusta. Finasteridi (Proscar, Finasterid) estää ainoastaan tyypin II isozyymiä kun taas dutasteridi (Avodart) estää tyyppien I ja II isozyymiä, johtaen suurempaan DHT-tason laskuun. Kliininen vaikutus on kuitenkin samanlainen. Ejakulaatiohäiriöiden ilmaantuvuus on vähäisempää kuin tamsulosiinilla, mutta suurempaa kuin alfutsosiinilla. Erektiohäiriöiden esiintyvyys on samaa luokkaa kuin a-salpaajilla.
Useissa kliinisissä tutkimuksissa on todettu, että sekä finasteridi että dutasteridi lisäävät merkittävästi siemensyöksyhäiriöitä, erektiohäiriöitä ja haluttomuutta verrattuna lumelääkkeeseen. Haittojen mekanismia ei tarkkaan tiedetä, mutta erektiohäiriön ja haluttomuuden taustalla lienee DHT-tason lasku.
Yhdistelmähoidot
Kaikissa merkittävissä hoitosuosituksissa todetaan, että yhdistelmähoito a-salpaajilla ja 5-ARI-lääkkeillä on eturauhasen kannalta tehokas vaihtoehto. Yhdistelmähoito kuitenkin aiheuttaa enemmän sivuvaikutuksia. Tuoreen meta-analyysin mukaan siemensyöksyvaikeuden riski 3-kertaistuu verrattuna yhden lääkkeen hoitoon. Erään tutkimuksen mukaan 1 vuoden hoidon jälkeen ejakulaatio-, erektio- ja libidohäiriön riski oli 2–5-kertaistunut, mutta tämän jälkeen ainoastaan ejakulaatiohäiriön esiintyminen pysyi korkeampana kuin lumeryhmässä.
Fosfodiesteraasi tyypin 5 estäjät (PDE5-estäjät)
PDE5-estäjät kehitettiin alun perin erektiohäiriön hoitoon. Typpioksidin kautta ne kuitenkin rentouttavat myös rakon sulkijan, eturauhasen ja virtsaputken sileää lihaskudosta johtaen virtasoireiden lievenemiseen. Tällainen vaikutus on esim. Tadalafiilillä (Cialis), sildenafiilillä (Viagra, sildenafil) ja vardenafiilillä (Levitra). Lääkkeillä ei ole haittavaikutuksia siemensyöksyyn tai libidoon, mutta erektio tietenkin paranee merkittävästi. Suomessa markkinoilla on pieni 5 mg tadalafiili päivittäiseen käyttöön ja se on hyväksytty erektiohäiriöiden lisäksi myös eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamiin virtsavaivoihin.
Ravintolisät
Yli 30 ravintolisän on väitetty parantavan virtsaamisoireita. Sahapalmun hedelmäuute on eniten käytetty ja siitäkin on saatu vain niukkaa tutkimusnäyttöä. Se on markkinoilla Suomessa esim. Curbisal ja Prostaforce –nimikkeillä. Yleisesti ottaen ravintolisien vaikutusmekanismeja on tutkittu huonosti ja niiden mahdolliset vaikutustavat ovat hämärän peitossa.
Antikolinergit
Yliaktiivisen rakon hoitoon tarkoitettuja antikolinergisiä lääkkeitä voidaan joskus käyttää myös eturauhasen liikakasvun oireiden hoidossa etenkin miehillä, joilla on korkea jäännösvirtsan määrä. Niiden haittavaikutuksista seksuaalitoimintoihin on vähän tietoa, mutta alustavien tulosten mukaan haittoja ei juuri olisi.
Taulukko 1. Suun kautta otettavien eturauhaslääkkeiden seksuaalisivuvaikutusten ilmaantuvuus
| Ejakulaatiohäiriö, % | Erektiohäiriö, % | Haluttomuus, % | |
| a-salpaajat | |||
| -terazosiini | 1,4–2,4 | – | – |
| -doxazosiini | 0,4–2,4 | 5,8 | 2,4–3,6 |
| -alfauzosiini * | 0,3 | – | – |
| -tamasulosiini * | 1,1–30 | <2–3,8 | 1,7 |
| -silodosiini | 9,7–28 | – | – |
| 5-ARI-lääkkeet | |||
| -finasteridi * | 0,3–7,7 | 2,1–9 | 1,4–6,4 |
| -dutasteridi * | 0,3–2 | 3–9 | 2–7,7 |
| Yhdistelmähoidot | |||
| -tamasulosiini + dutasteridi * | 4,2–9 | 7,4 | 3,4 |
| -tamasulosiini + finasteridi | 23 | – | – |
| -terazosiini + finasteridi | 7 | – | – |
| -doxazosiini + finasteridi | 2,4–3 | – | – |
| -tadalafil + finasteridi | 2 | 0,15 | – |
*Valmiste on tablettina saatavilla Suomessa
Kirurginen hoito
Eturauhasen höyläysleikkaus (TURP)
TURPissa poistetaan endoskoopin avulla prostatakudosta, joka ahtauttaa virtsaputkea. Sitä pidetään ns. kultaisena standardina BPH:n kirurgisessa hoidossa, johon muita menetelmiä verrataan. Menetelmään liittyy merkittävä siemensyöksyhäiriön riski, ja sen liittyy rakonkaulan sileän lihaskudoksen ja prostatakudoksen poistamiseen leikkauksen aikana. Menetelmään on arvioitu liittyvän noin 65% riski ejakulaatiohäiriöön ja 10 % riski erektiohäiriöön. Erektiohäiriön riskin lisääntymisen arvellaan liittyvän psykologisiin tekijöihin tai leikkauksen aiheuttamaan hermoratojen toiminnan muuttumiseen (neuropraxia). Vaikka etenkin siemensyöksyhäiriöt ovat erittäin yleisiä TURPin jälkeen, leikkauksen vaikutus yleiseen seksuaaliseen toimintaan, aktiivisuuteen ja tyytyväisyyteen on melko vähäinen tai jopa olematon.
Eturauhasen avoin poistoleikkaus (OP)
TURP on paljolti korvannut eturauhasen avoleikkauksen kirurgisena hoitona. Nykyään sitä suositellaan lähinnä kookkaiden eturauhasten (>80–100 grammaa) hoidossa. Ejakulaatiohäiriö on säännöllinen ongelma, jota esiintyy 65–81 %:lla leikatuista. Vaikutus erektioon on epäselvempi ja selvästi vähäisempi. Samoin vaikutus yleiseen seksuaalisuuteen ja elämänlaatuun on vähäinen.
Eturauhasen halkaisuleikkaus (TUIP)
TUIP on paljon lievempi operaatio, jota suositellaan pienemmille eturauhasille. Siinä eturauhanen halkaistaan pitkittäissuunnassa. Tämä avaa rakon kaulaa ja siten vähentää virtsaputken ahtautta parantaen virtsaamista. Toimenpiteeseen liittyy vain 18 %:lla ejakulaation häiriöitä.
Viherlaservaporisaatio (PVP)
Tässä ns. vihreässä laserissa käytetään vihreän aallonpituuden (532–1064 nm) laservaloa poistamaan suurentuneen eturauhasen liikakasvuosa. Kudos ikään kuin höyrystyy. On epäilty, että korkeaenerginen laser voisi vaurioittaa rakon kaulaa johtaen ejakulaatiohäiriöön. Laajassa monikeskustutkimuksessa (GOLIATH) vertailtiin laserhoitoa TURPiin. Siinä ejakulaatiohäiriö esiintyvyys toimenpiteiden jälkeen oli samaa luokkaa (noin 66 %). Mielenkiintoinen löydös on se, että eräässä lyhyessä seurantatutkimuksessa todettiin, että 6 kk toimenpiteen jälkeen kaikkien seksuaalitoimintojen havaittiin parantuneen ja ejakulaatiohäiriönkin esiintyminen oli vain 13.3%. Toisaalta useassa kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa ei ole havaittua eroa seksuaalihäiriöiden esiintymisessä, kun vertailtiin TURPia ja vihreää laseria.
Muut
Holmiumlaserhoidossa tulokset ovat samanlaisia kuin viherlaserissa. Ejakulaatiohäiriöitä esiintyy 59–88 %:lla ja erektiohäiriöitä 3–11 %:lla. Useat tutkimukset osoittavat, että TURPin ja holmiumlaserhoidon seksuaalihäiriöitä aiheuttava vaikutus on samaa luokkaa. Thuliumlaser tekniikka (ThuLEP) on uudempi laseriin perustuva tekniikka, jossa ejakulaatiohäiriön esiintyminen on yleistä, mutta erektio sen sijaan säilyy.
Prostataan ruiskutettavat lääkeaineet ovat tällä hetkellä huomattavan tutkimustyön kohteena. Etonoli-injektioilla ei ole todettu juurikaan seksuaalisivuvaikutuksia neljänkään vuoden seurannassa. Myös botulinustoksiinia on kokeiltu, samoin kuin kokeellisia lääkeaineita NX-1207 ja PRX302.
Uusi UroLift-leikkaus on menetelmä, jossa erityisten implantein estetään eturauhasen painuminen virtsaputkea vastaan. Menetelmää ei liity viiltoja tai kudoksen poistoa. Useissa tutkimuksissa on todettu, että teho virtsaamisoireisiin on hyvä ja seksuaalisivuvaikutuksia ei esiinny. Menetelmä on ihanteellinen niille, joille seksuaalisen suorituskyvyn säilyminen on tärkeää. Euroopan Urologiyhdistys on nostanut sen hoitomenetelmänä näyttöarvoltaan korkeimpaan 1A luokkaan.
Plasmakineettiseen eturauhasen pienentämiseen (PKEP) liittyy puolella potilasta ejakulaatiohäiriöitä, mutta ei erektiohäiriöitä. Korkeaintensiteettisessä ultraäänihoidossa (HIFU) eturauhaseen kohdistetaan ultraäänienergia, joka tuhoaa eturauhaskudosta. Menetelmään liittyy vain pieni ejakulaatiohäiriön riski, mutta verispermasuutta voi esiintyä.
Lämpöön perustuvissa hoidoissa käytetään virtsaputken sisäistä neula-ablaatiota, jossa käytetään prostataan kohdistettua radiotaajuista energiaa (TUNA), joka kuumentaa kudoksen tuhoten sitä. Menetelmään liittyy vain pieni seksuaalihäiriöiden riski. Virtsaputken sisäinen mikroaaltohoito (TUMT) tuhoaa eturauhaskudosta ja samalla viilentää virtsaputkea. Teho on huonompi kuin TURPissa, mutta siihen liittyy vähemmän seksuaalisivuvaikutuksia. Virtsaputken kautta annettavassa vesihöyryhoidossa lämpöenergia tuhoaa eturauhaskudosta. Menetelmä on tutkimusasteella, mutta alustavasti se näyttää turvalliselta seksuaalitoimintojen kannalta.
Taulukko 2. Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu: Seksuaalisivuvaikutusten ilmaantuvuus eturauhastoimenpiteiden yhteydessä
| Ejakulaatiohäiriö, % | Erektiohäiriö, % | Verispermaisuus, % | |
| TURP | 48–70,8 | 3,7–13,4 | – |
| OP | 65–80,8 | 11,25 | – |
| TUIP | 18–38,8 | 3,4 | – |
| PVP | 13,3 | – | – |
| HoLEP | 52–88 | 3–11,2 | – |
| ThuLEP | 10–55 | – | – |
| EtOH intraprolastiv injection | <3 | <3 | – |
| PKEP | 49 | – | – |
| HIFU | 13,4 | – | 13–36 |
| TUNA | 0,2 | 0,3 | 0,3 |
| TUMT | 14,3–22 | 5,7–8,7 | – |
| TU water vapor therapy | – | – | 7,4 |
| PAE | – | – | 0,4–16 |
Juhana Piha
Kliinisen fysiologian erikoislääkäri
Lähde
Vaznesensky ym. Benign prostatic hyperplasia treatment options and their effects on sexual function. Sex Med Rev 2016 (painossa)