Sisällys
Psykoterapeuttiset menetelmät ennenaikaisen siemensyöksyn hoidossa
Erilaisia psykoterapeuttisia hoitotapoja on kokeiltu siitä alkaen, kun psykoanalyyttiset teoriat ennenaikaisen siemensyöksyn synnyssä saavuttivat suosiota. On näyttöä siitä, että psykoterapian avulla osa potilaista saa merkittävää apua, mutta eri psykoterapiamenetelmien tehoa ei ole kuitenkaan arvioitu kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa. Omien kokemuksieni perusteella on todennäköistä, että melko harva mies, joka hakee apua ennenaikaiseen siemensyöksyyn, tarvitsee pitkäjänteistä psykoterapiaa tai on edes halukas siihen. Mikäli perinteistä psykoterapiaa käytetään hoitona, tai hoidon osana, sen päämääränä on vahvistaa seksuaalista itseluottamusta, vähentää suorituspaineita, ratkoa parisuhderistiriitoja ja parantaa parin keskinäistä kommunikaatiota. Mikäli ennenaikainen siemensyöksy on seurausta parisuhdeongelmista, pariterapeuttiset menetelmät ovat tietenkin aiheellisia.
Ennenaikainen siemensyöksy ja käyttäytymisterapeuttiset hoitomenetelmät
Käyttäytymisterapeuttisilla menetelmillä on raportoitu saadun hyviä lyhytaikaisia tuloksia, mutta pitkäaikaistulokset ovat huonoja.
Start-Stop–menetelmän ensimmäisessä vaiheessa potilas stimuloi itse penistä lähelle orgasmia lopettaen juuri ennen laukeamista. Tämä toistetaan ainakin neljä kertaa, kunnes stimulaatio johtaa orgasmiin. Tavoitteena on pidentää vähä vähältä stimulaatioaikaa. Tämä toistetaan vähintään kolme kertaa viikossa. Toinen vaihe on samanlainen, mutta stimulaation suorittaa kumppani. Seuraavassa vaiheessa nainen istuu hajareisin miehen päälle ohjaten peniksen emättimeen, mutta minkäänlaisia yhdyntäliikkeitä ei suoriteta. Pariskunta on tässä asennossa yhä pidempiä aikoja ja mies oppii nauttimaan sisälläolon tunteesta. Seuraavaksi nainen aloittaa varovaiset yhdyntäliikkeet, kunnes mies kehottaa lopettamaan juuri ennen laukeamista. Nainen kokeilee yhdyntäliikkeitä erilaisilla nopeuksilla ja erilaisilla syvyyksillä. Mies oppi tunnistamaan liikaa stimuloivat liikkeet. Nainen lopettaa liikkeet juuri ennen siemensyöksyä. Prosessi toistetaan ainakin neljä kertaa, ennen kuin siemensyöksyn annetaan tulla.
Puristustekniikka on samankaltainen kuin start-stop -tekniikka, mutta stimulaation lopettamishetkellä penistä puristetaan muutaman sekunnin ajan voimakkaasti peukalon ja etu- ja keskisormen välissä, siten että peukalo on terskan alapinnalla olevan jänteen (frenulum) kohdalla ja etu- ja keskisormi terskan tyven päällä. Menetelmän loppuvaiheessa, jossa penis on emättimessä, nainen vetäytyy pois juuri ennen siemensyöksyä ja suorittaa puristuksen, kunnes miehen kiihottuminen lievenee. Puristuksen tarkoituksena on lieventää kiihotustilaa, mutta joillekin miehille vaikutus on päinvastainen, jolloin tätä menetelmää ei kannata käyttää.
Ennenaikaisen siemensyöksyn lääkehoito
Puudutteet
Puudute (lidokaiini/prilokaiini) levitetään terskan päälle voiteena, geelinä tai sumutteena 20-30 minuuttia ennen aiottua yhdyntää. Ennen yhdyntää on syytä asettaa kondomi tai huuhdella puudute pois, muuten puudute voi levitä naisen sukuelimiin aiheuttaen puutumista, tunnottomuutta ja jopa anorgasmiaa. Miehelle paikallispuudute ei aiheuta systeemisivuvaikutuksia, mutta monilla ilmenee paikallista polttelua, tunnottomuutta, ihoärsytystä, kipua ja harvoin lievää erektiohäiriötä. Paikallispuudutteiden tehosta ja turvallisuudesta on erittäin vähän tutkimuksia. Julkaistun kirjallisuuden perusteella vaikuttaa siltä, että ne ovat kohtalaisen tehokkaita.
Erektiolääkkeet
Erektiohäiriöihin tarkoitettuja PDE5-estäjiä (sildenafiili, tadalafiili, vardenafiili) on lukuisissa tutkimuksissa kokeiltu myös ennenaikaisen siemensyöksyn hoidossa. Yhteenvetona näistä voi todeta, PDE5-estäjät eivät merkittävästi vaikuta ejakulaatiolatenssiin potilailla, joilla on normaali erektiokyky. On kuitenkin ilmeistä, että potilailla, joilla on erektiohäiriön aiheuttama ennenaikainen siemensyöksy, PDE5-estäjät ovat hyödyllisiä. Tästä ei kuitenkaan ole hyvää tutkimusnäyttöä.
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ja klomipramiini
SSRI-lääkkeiden markkinoille tulo 1990-luvun alussa mullisti ennenaikaisen siemensyöksyn hoidon. Neljä SSRI-lääkettä – fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini ja sitalopraami – on todettu tehokkaiksi. Lisäksi serotonerginen trisyklinen masennuslääke klomipramiini pidentää tehokkaasti ejakulaatiolatenssia. Kliinisiä lääketutkimuksia näillä lääkkeillä on suoritettu kymmeniä. On huomattava, että ennenaikaista siemensyöksyä ei ole hyväksytty viralliseksi indikaatioksi millekään nyt esiteltävälle lääkkeelle.
Ensimmäinen tutkimus suoritettiin paroksetiinilla vuonna 1994. Tässä tutkimuksessa todettiin, että paroksetiini pidentää ejakulaatiolatenssia merkittävästi paremmin kuin lumelääke. Seuraavina vuosina samankaltaisia tuloksia saatiin paroksetiinin lisäksi sertraliinilla, fluoksetiinilla ja klomipramiinilla.
SSRI-lääkkeitä ja klomipramiinia voidaan käyttää joko jatkuvana hoitona päivittäin tai vain tarvittaessa. Selvästi paras pidennys ejakulaatiolatenssiin saadaan päivittäin tapahtuvalla annostuksella. Tehokkain lääke näyttäisi olevan päivittäin otettu paroksetiini, jolla on raportoitu saadun 6-7 kertainen pidennys ejakulaatiolatenssiin. Myös muilla SSRI-lääkkeillä ja klomipramiinilla saadaan parhaimmillaan moninkertainen pidennys ejakulaatiolatenssiin kun niitä käytetään päivittäin. Tarvittaessa tapahtuvassa annostelussa lääkeannos otetaan useita tunteja ennen yhdyntää. Näin käytettynä teho on selvästi jatkuvaa annostelua huonompi.
SSRI-lääkkeet ovat yleensä hyvin siedettyjä. Jatkuvassa käytössä etenkin hoidon alussa voi esiintyä suun kuivumista, väsymystä, haukottelua, ripulia ja lievää pahoinvointia. Vain kerta-annoksina otettuna sivuvaikutukset ovat hyvin vähäisiä.
Dapoksetiini (Priligy)
Koska ennenaikainen siemensyöksy on yleinen ja sillä on suuri vaikutus miehen ja parisuhteen seksuaaliseen tyytyväisyyteen, on pyritty löytämään tehokas, vain tarvittaessa otettava ja mahdollisimman turvallinen lääke vaivan hoitoon. Dapoksetiini on ultralyhytvaikutteinen SSRI-lääke, joka on kehitetty ennenaikaisen siemensyöksyn hoitoon. Lääke on saanut Euroopan lääkeviranomaisen hyväksynnän ja ensimmäinen kansallinen myyntilupa myönnettiin Suomessa 5.2.2009 ja seuraavana päivänä Ruotsissa.
Dapoksetiini imeytyy nopeasti, maksimipitoisuudet plasmassa saavutetaan 60–80 min kuluessa lääkkeen otosta. Dapoksetiinin plasmapitoisuudet pienenevät nopeasti huippupitoisuuden saavuttamisen jälkeen. Plasmassa puoliintumisaika on noin 90 minuuttia ja 24 tunnin kuluttua plasmapitoisuudet ovat alle 4 % huippupitoisuuksista. Nopea eliminaatio aiheuttaa sen, että toisin kuin perinteisillä SSRI-lääkkeillä, kumuloitumista ei käytännössä tapahdu.
Dapoksetiinille on ominaista, että lääke vaikuttaa heti ensimmäisellä annoskerralla. Perinteisiä SSRI-lääkkeitä taas joutuu käyttämään 2–3 viikkoa ennen kuin vaikutuksia siemensyöksyyn ilmenee. Dapoksetiini otetaan 1–3 tuntia ennen yhdyntää ja siemensyöksyyn kuluva aika pitenee heti ensimmäisen annostuksen jälkeen 3–4-kertaiseksi. Dapoksetiini parantaa annosriippuvaisesti potilaan siemensyöksyn hallintaa ja lisää sekä potilaan että partnerin seksuaalista tyytyväisyyttä.
Dapoksetiinilla on tehty viisi suurta faasi 3-vaiheen tutkimusta, joihin on osallistunut yli 6000 miestä. Tutkimuksissa selvitettiin siemensyöksyn alkamiseen kuluvaa aikaa, potilaiden siemensyöksyn hallinnan tunnetta, tyytyväisyyttä yhdyntään, koettua haittaa ja parisuhdehaittaa. Siemensyöksyn alkamiseen kuluva aika piteni 60 mg tabletilla 3,3–4,2-kertaiseksi. Siemensyöksyn hallinnan tunne parani selvästi 76 %:lla ja erittäin paljon 44 %:lla. Liian nopeaan siemensyöksyyn liittyvä huoli/ahdistus/harmi lieveni selvästi 71 %:lla. Seksuaalinen tyytyväisyys lisääntyi selvästi 60 %:lla. Kysyttäessä sitä oliko liian nopeaan siemensyksyyn liittyvä ongelma muuttunut, 72 % vastasi, että tilanne on lievempi ja 39 % vastasi, että tilanne on selkeästi lievempi kuin alussa. Kumppanilta kysyttäessä 78 % ilmoitti tilanteen parantuneen.
Yleisin sivuvaikutus on pahoinvointi (11–22%). Muita ovat päänsärky (6–9 %), huimaus (6–11 %), ripuli (4–7 %), uneliaisuus (3–5 %), unettomuus (2–4 %), väsymys (2–4 %). Sivuvaikutukset ovat yleisempiä 60 mg annoksella kuin 30 mg annoksella. Hoidon jatkuessa sivuvaikutukset eivät lisäänny. Lääke ei aiheuta seksuaalitoimintojen häiriöitä tai ahdistusoireita eikä aiheuta mielialahäiriöitä. 6 000 miehen joukossa todettiin yhteensä 15 tapausta, joissa tajunta hämärtyi tai ilmeni hetkellinen tajunnan menetys. Esiintyvyys on siis hyvin pieni 0,25 %.
Lääke otetaan 1–3 tuntia ennen yhdyntää. Ruokailulla ei ole väliä (20). Erektiolääkkeillä ja dapoksetiinilla ei ole merkittäviä yhteisvaikutuksia. Tabletin kanssa on syytä juoda lasi vettä. Alkoholin käyttöä olisi hyvä välttää lääkkeen käytön yhteydessä. Mikäli lääkkeen oton jälkeen tuntee huimausta, on mentävä makuulle. Muutenkin kannattaa välttää äkillisiä ja rajuja seisomaan nousuja. Ennen kuin potilaalle määrätään dapoksetiinia, potilaan verenpaine on mitattava sekä maaten että seisten merkittävän posturaalisen hypotoniataipumuksen toteamiseksi.
Hoitokustannukset ennenaikaisessa siemensyöksyssä
Käyttäytymisterapian, fysioterapian ja seksuaaliterapian kustannukset on vaihtelevia ja luokkaa useita kymmeniä euroja käynniltä. Riippuen palveluntuottajasta, Kela-korvaus on mahdollinen.
Lääkehoidon kustannukset ovat seuraavanlaisia:
- Priligy 60 mg 3 tbl pakkauksessa 29,98 eli 10 €/tbl (puolitettuna 5 € eli vastaa 30 mg tablettia)
- Priligy 30 mg 3 tbl pakkauksessa 71,12 eli 7,76 €/tbl
- EMLA (paikallispuudutteiden lidokaiini+prilokaiini yhdistelmä) 13,20 e 5 g tuubi (riittää useaan kertaan)
- SSRI-lääkkeet (esim. paroxetiini) 100 tabletin pakkaus 24,09 € ilman kelakorvausta (riittää normaaliannoksella noin 3 kk)
On huomoitava, että Priligy on ainoa lääke, joka on lääkeviranomaisten taholta hyväksytty ennenaikaisen siemensyöksyn hoitoon. Muiden lääkkeiden käyttö (EMLA, SSRI-lääkkeet) ei kuitenkaan ole kiellettyä tässä vaivassa. Olennaista on, että lääkäri kertoo näiden lääkkeiden alkuperäisen käyttötarkoituksen ja mahdolliset haitat. Maailman Seksuaalilääketieteelinen Yhdistys (ISSM) suosittelee ensisijaisiksi lääkkeiksi joko daoksetiinia (Priligy) tai SSRI-lääkkeitä.
Tramadoli
Tramadoli on melko voimakas opioideihin kuuluva kipulääke. Sillä on alla esitellyissä tutkimuksissa todettu olevan siemensyöksyä estävä vaikutus. Tramadolia ei kuitenkaan voi suositella sen hoidoksi, koska kyseessä on riippuvuutta aiheuttava lääke ja sen käyttöalueena on nimenomaan kipujen lievitys.
Tramadoli ennenaikaisen siemensyöksyn hoidossa
Tramadoli on keskushermoston kautta vaikuttava melko voimakas kipulääke. Lääke on ollut vuosia markkinoilla ja sen turvallisuus on hyväksyttävä. Lääke on ns. kolmiolääke, joten se voi heikentää sim. autolla-ajokykyä. Lääkkeeseen on myös olemassa riippuvuusriski säännöllisessä käytössä. Sitä on Suomessa saatavilla useilla kauppanimillä. Vuonna 2006 julkaistiin ensimmäinen tutkimus, jossa osoitettiin, että tramadoli tarvittaessa otettua ennen yhdyntää viivästyttää siemensyöksyä.
Nyt referoitava tutkimus oli yksöissokkoutettu, lumekontrolloitu, crossover, sekuntikellolla monitoroitu kahden periodin tutkimus, johon osallistui 60 potilasta, joilla liian nopea siemensyöksy oli vaivannut aina (siemensyöksy alle 2 minuutissa 80 %:ssa yhdynnöistä). Potilaat jaettiin kahteen 30 henkilön ryhmään, joista toinen ryhmä sai tramadolia 25 mg ja toinen lumeläkettä 2 kuukauden ajan. Lääke otettiin 1-2 tuntia ennen yhdyntää. Kahden kuukauden loputtua ryhmien lääkitys vaihdettiin päittäin ja tutkimusta jatkettiin toiset 2 kuukautta.
Ennen hoitoa potilaiden laukeamisen kuluva aika oli 1.17 + 0.39 minuuttia ja tramadolihoidon jälkeen 7.37 + 2.53 minuuttia. Lumelääkeryhmässä aika oli 2.01 + 0.71 minuuttia. Tramadoli siis pidensi laukeamiseen kuluvaa aikaa 6.3-kertaiseksi ja lumelääke 1.7-kertaiseksi.
Referoijan, dosentti Juhana Pihan kommentti: Tramadolia ei siis ole varsinaisesti tarkoitettu liian nopean siemensyöksyn hoitoon. Tämä ja toinen mainitsemani tutkimus osoittaa, että asiaa tutkitaan tällä hetkellä vilkkaasti. Tramadoli näyttää kiistattoman tehokkaalta liian nopean siemensyöksyn hoidossa. Sen etu perinteisiin SSRI-lääkkeisiin on se, että tramadoli otetaan vain tarvittaessa.
Lähteet
- Salem EA ym: Tramadol HCl has promise in on-demand use to treat premature ejaculation. Journal of Sexula Medicine 2008;5:188-193
Kirjallisuuskatsaus tramadolin käyttöön ennenaikaisen siemensyöksyn hoidossa
Kirjallisuushaun avulla löydettiin 39 täyspitkää artikkelia tramadolista ja ennenaikaisesta siemensyöksystä vuosilta 2000-2014. Tilastollista käsittelyä varten lopulliseen analyysin päätyi 8 kriteerit täyttävää tutkimusta. Lääkityksen kesto vaihteli 3-24 viikon välillä ja annos vaihteli välillä 25-100 mg tarvittaessa (yleensä noin 2 tuntia etukäteen) otettuna. 7 tutkimuksessa oli mukana lumelääke.
Tulokset
Tulosten perusteella tramadoli oli lume lääkettä merkittävästi tehokkaampi herkän siemensyöksyn hoidossa. Tutkimusten välillä tehossa oli merkittäviä eroja; pisimmillään tramadoli pidensi yhdynnän kestoa jopa 13–36 minuuttia (annoksesta riippuen), mutta tässä tutkimuksessa lähtötilanteessa yhdynnän kesto oli myös pisin, noin 3 minuuttia. Muissa tutkimuksissa lähtötilanteessa yhdynnän kesto oli selvästi lyhyempi, välillä 30 s – alle 2 min. Näissä tramadoli pidensi yhdynnän kestoa keskimäärin 3 min (vaihtelu 84–383 s).
Sivuvaikutuksia esiintyi melko vähän. Väsymystä, mahavaivoja, ummetusta ja kutinaa esiintyi. Sivuvaikutusten esiintyvyys lisääntyi annoksen myötä. Esimerkiksi yhdessä tutkimuksessa lume-ryhmässä sivuvaikutuksia oli 7 %:lla, 62 mg tramadoli-ryhmässä 12 %:lla ja 89 mg tramadoli-ryhmässä 16 %:lla.
Dos. Juhana Pihan kommentti
Tramadolin vaikutusmekanismia ennenaikaisessa siemensyöksyssä ei tarkkaan tunneta. Se vaikuttaa joka tapauksessa keskushermoston kautta. Tähän mennessä kertyneiden tutkimustietojen perusteella tramadoli on varteenotettava vaihtoehto herkän siemensyöksyn hoidossa. Annos on 25-50 mg noin kaksi tuntia ennen yhdyntää. Tramadoli kuuluu opioideihin ja niihin liittyy riippuvuuden ja väärinkäytön riski. Pienillä tramadoliannoksilla ja ei vain silloin tällöin otettuna riski on kuitenkin hyvin pieni. Tramadoli ei ole virallisesti hyväksytty lääke ennenaikaiseen siemensyöksyyn. Oman kliinisen kokemukseni mukaan tramadoli voi auttaa vaivaan joillain miehillä, joilla SSRI-lääkkeet (mukaan luettuna daoksetiini eli Priligy) eivät auta.
Lähde
- Kirby ym. Tramadol for the management of premature ejaculation: a timely systematic review. Int J Impot Res 2015;27:121-127 doi;10.1038/ijir.2015.7
Liikunta voi lievittää ennenaikaista siemensyöksyä
Ennenaikainen (herkkä) siemensyöksy on yleinen vaiva, joka haittaa parisuhteen molempia osapuolia. Tehokkain hoito on lääkehoito yleensä joka tarvittaessa otettava dapoksetiini (Priligyâ) tai päivittäin käytettävä SSRI-lääkkeillä. Seksuaaliterapialla tai käyttäytymisterapialla ei ole osoitettu hyvää tai pysyvää tehoa. Psykologian professori Patrick Jernin johtama Åbo Akademin tutkijatyhmä on löytänyt mahdollisen yhteyden liikunnan ja ennenaikaisen siemensyöksyn välillä.
Tutkimuksen kontrolliryhmän muodosti 1 024 iältään keskimäärin 42-vuotiasta miestä. Heidät oli otettu mukaan väestörekisteriin tehdyn satunnaisen otannan perusteella. Tutkimusryhmään kuului 69 miestä, joilla oli erikoislääkärin toteama ennenaikainen siemensyöksy. Heidän keski-ikänsä oli 43 vuotta. Tutkimuksessa selvitettiin ennenaikaisen siemensyöksyn yhteyttä liikuntatottumuksiin, painoindeksiin ja alkoholin käyttöön. Siemensyöksyoireita kartoitettiin tarkoitukseen kehitetyllä kyselylomakkeella.
Tulokset
Tilastollisten monimuuttuja-analyysien jälkeen todettiin, että ennenaikainen siemensyöksy oli yhteydessä liikuntatottumuksiin siten, että ennenaikaiseen siemensyöksyyn liittyviä oireita oli enemmän niillä miehillä, jotka harrastivat liikuntaa vähemmän. Kun käytettiin ikävakioitua kontrolliryhmää, korrelaatio liikunnan määrän ja ennenaikaisen siemensyöksyn pistemäärän välillä oli tilastollisesti merkittävä 0.29 (p<0.05). Painoindeksillä tai alkoholin käytöllä ei ollut yhteyttä ennenaikaiseen siemensyöksyyn.
Dos. Juhana Pihan kommentti
Tutkimuksen mukaan liikunta siis voi lievittää ennenaikaisen siemensyöksyn oireita. Tällaista yhteyttä ei ole aiemmin raportoitu. Yhteys voi välittyä erektiokyvyn kautta, sillä heikentynyt erektio on tutkitusti yhteydessä ennenaikaiseen siemensyöksyyn ja erektiokyky taas on yhteydessä fyysiseen aktiivisuuteen. Toinen selitys voi liittyä aivojen serotoniinipitoisuuksiin. Liikunta voi vaikuttaa serotoniiniaineenvaihduntaan hermosoluissa. Serotoniinilla taas on merkittävä säätelevä vaikutus siemensyöksyyn. Jatkotutkimukset aiheesta ovat aiheellisia. Jos tulos pitää paikkansa, ennenaikaisesta siemensyöksystä kärsiviä miehiä on syytä kannustaa liikkumaan osana vaivan muuta muuta.
Lähde
- Ventus & Jern. Lifestyle factors and premature ejaculation: are physical exercise, alcohol consuption, and body mass index assocaited with premature ejaculation and comorbid erectle problems? J Sex Med 2016: (painossa) doi: http://dx.doi.org/10.2016/j.jsxm.2016.08.007