Seksuaaliterveysklinikka.fi

Johdanto

Naisen seksuaaliseen haluttomuuteen kuuluvat vähentyneet tai puuttuvat

• seksuaalisen mielenkiinnon tai halun tunteet,
• seksuaaliset ajatukset tai mielikuvat
• vähentynyt tai puuttuva seksuaalinen vastaanottavaisuus

Motivoivat syyt tai yllykkeet seksuaaliseen kiihottumiseen puuttuvat tai ovat hyvin harvinaisia. Haluttomuutta arvioitaessa tulee huomioida ikääntymisen ja pitkän parisuhteen aiheuttama normaali halukkuuden aleneminen (Basson 2004).

Seksuaalisen vastaanottavaisuuden puute on keskeinen oire.  Vähentyneet seksuaaliset ajatukset, mielikuvat tai vähentynyt halun tunne eivät välttämättä riitä diagnoosiin. Jos naisella ei ole halua olla seksuaalinen mistään syystä tai asianmukainen seksuaalinen stimulaatio ei aiheuta kiihottumista ja halun syntymistä, voidaan puhua varsinaisesta seksuaalisesta haluttomuudesta. Keskeistä on myös se, että nainen itse kärsii tilanteesta.

Naisen seksuaalisen haluttomuuden yleisyys 

Haluttomuus on yleisin naisen seksuaalihäiriöistä. Useiden tutkimusten mukaan on arvioitu, että haluttomuutta esiintyy 20–50 %:lla naisista. On kuitenkin huomattava, että haluttomuus ei välttämättä aiheuta naiselle merkittävää haittaa. Haluttomuuden, ja muidenkin naisen seksuaalihäiriöiden, yleisyydestä puhuttaessa on erotettava haluttomuuden yleisyys ja haittaavan (merkittävän) haluttomuuden yleisyys. Aiemmin on raportoitu vieläkin korkeampia lukuja haluttomuudelle, mutta osassa näistä tutkimuksista ei ole erotettu seksuaalista halua ja seksuaalista kiihottumishäiriötä toisistaan. Itse asiassa näitä on joskus mahdotonta eritellä toisistaan.

Käsite “seksuaalinen halu” ei ole yksiselitteinen, siinä mielessä että on mahdotonta kysyä onko halua vai ei. Kyseessä on paremminkin jatkumo, jota voi kuvata seuraavasti:

• himo (passion)
• tarve (need)
• mielenkiinto (interest)
• välinpitämättömyys (indifference)
• vastenmielisyys (aversion)
• Nämä osat muodostavat käsitteen “seksuaalinen halu” (desire).

Haluttomuuden yleisyyden arviointiin vaikuttaa se, miten asiaa on kysytty: kysytäänkö halun, tarpeen vai mielenkiinnon puutteesta, kysytäänkö onko oire häiritsevä, kysytäänkö haluttomuuden esiintymisestä viimeisen kuukauden, vuoden vaiko koko elämän aikana. Edelleen asiaan vaikuttaa tutkittavien ikä, koulutus, kulttuuritausta ym seikat. Näin ollen on ymmärrettävää, että yksiselitteistä vastausta haluttomuuden tai seksuaalisen mielenkiinnon puutteen yleisyydelle ei ole.

Aiheesta on kuitenkin tehty lukuisia tutkimuksia ympäri maailmaa. Yhteistä tutkimustuloksissa on haluttomuuden yleisyys ja seksuaalisen haluttomuuden ja/tai mielenkiinnon puutteen lisääntyminen iän myötä. Erityisen voimakas lisäys tapahtuu 55–60-ikävuoden jälkeen.

Suomessa asiaa on tutkinut perusteellisesti prof. Osmo Kontula. Hänen mukaansa 35 %:lla suomalaisista 18–74-vuotiaista naisista esiintyy seksuaalisen halun puutetta ja ilmiö yleistyy iän karttuessa siten, että 18–24-vuotiasta haluttomuutta esiintyy 15 %:lla, 35–44-vuotiaista 21 %:lla ja yli 55-vuotiaista yli puolella. Suomalaisilla naisilla seksuaalisen halun puute tuntuu yleistyneen vuosien 1992 ja 2007 välisenä aikana. Naimisissa olevista naisista melko usein seksuaalista haluttomuutta viimeisen vuoden aikana oli kokenut vuonna 1992 34 %, vuonna 1999 43 % ja vuonna 2007 46 % naisista. Avoliitossa vastaavat luvut olivat 15 %, 30 % ja 40 % sekä erillissuhteissa 16 %, 19 % ja 26 %.

Ruotsissa on tutkittu erikseen seksuaalisen mielenkiinnon puutetta ja seksuaalisen halun puutetta. Merkittävää mielenkiinnon puutetta esiintyy 33 %:lla ja lisäksi ajoittaista 54 %:lla ruotsalaisnaisista. Seksuaalista haluttomuutta esiintyy 14 %:lla. Sekä mielenkiinto että haluttomuus lisääntyvät selvästi iän myötä.

Suuressa 29 maata ja 13 882 naista käsittävässä GSSAB-tutkimuksessa seksuaalisen mielenkiinnon puutetta esiintyi länsimaissa 34 %:lla (12 %:lla silloin tällöin, 14 % ajoittain ja 7 % jatkuvasti). Yleisintä haluttomuus on Keski-Idässä ja Kaakkois-Aasiassa, joissa haluttomuutta esiintyy 43 %:lla. Vähiten haluttomuutta on Etelä-Amerikassa, 28 %:lla. Yhdysvalloissa seksuaalista haluttomuutta on selvitetty useissa tutkimuksissa ja esiintyvyys vaihtelee 10–30 % välillä.

Haluttomuuden yhteyksiä parisuhteeseen ja muuhun elämään

Naisten seksuaalinen haluttomuus, erityisesti parisuhteessa, on ikiaikainen puheenaihe miesten kesken. Vastaanotolla miesten yleinen valituksen aihe on kumppanin haluttomuus tai seksuaalisten halujen kohtaamattomuus. Mies voi esimerkiksi haluta yhdyntöjä joka toinen päivä, mutta nainen vain kerran viikossa. Tällöin ei tietenkään ole kyse naisen haluttomuudesta, vaan kyseessä on parisuhteen ongelma. Tällaisissa tapauksissa tarvitaan molemminpuolista joustavuutta ja kompromissihalukkuutta. On melko varmaa, että mikäli seksuaalisen halun kohtaamattomuudelle ei tehdä mitään, tilanne johtaa ennen pitkää parisuhdeongelmiin. Naimisissa tai avoliitossa olevista suomalaisista miehistä yli puolet miehistä on tyytymättömiä yhdyntöjen määrään. Puolison seksuaalinen haluttomuus on usein ilmenevä ongelma 25 %:lla miehistä, mutta vain 13 % naisista on kokenut miehen haluttomuuden usein ongelmaksi (Kontula 2008).

Seksuaalisen halun puute, oli se sitten itsellä tai kumppanilla, vaikuttaa negatiivisesti siihen, miten onnelliseksi parisuhteen kokee. Osmo Kontulan (2008) mukaan haluttomuus vaikeuttaa keskustelua sukupuoliasioista, vähentää muutakin koskettelua ja läheisyyttä ja vaikuttaa siihen, miten tärkeäksi seksi koetaan parisuhteessa.

Seksuaalisen halun vähenemiseen liittyvät tunnetusti pitkä avioliitto, parisuhderistiriidat, lukuisat lapset ja talousvaikeudet. Normaalisti seksuaalinen halu vähenee naisilla usein raskauden lopulla ja synnytyksen jälkeen useiksi kuukausiksi. Monet sairauden heikentävät haluja samoin, kuin psyykkinen stressi. Seksuaalinen haluttomuus on vahvassa yhteydessä myös muihin seksuaalihäiriöihin, naisilla kiihottumisvaikeuksiin ja orgasmivaikeuksiin ja miehillä erektio-ongelmiin. Naisilla seksuaalista halua vähentävät myös miehen seksuaaliongelmat, ennen muuta liian nopea siemensyöksy ja erektion heikkous.

Naisen seksuaalisen haluttomuuden syyt ja tutkiminen

Tutkittaessa naisen seksuaalista haluttomuutta, ensimmäinen kysymys on, että haittaako/vaivaako/ahdistaako asia naista. Diagnoosin “naisen seksuaalinen haluttomuus” voi tehdä vain, mikäli vastaus on myönteinen. Mikäli näin on, selvitetään onko haluttomuus yleistynyttä vai vain johonkin tilanteeseen tai suhteesen liittyvää. On ymmärrettävä, että seksuaalinen halu muodostuu monista tekijöistä: biologisista, psykologisista, parsuhteeseen ja sosiokulttuuriseen tilanteeseen liittyvistä seikoista. Erilaiset seikat voivat joko vahvistaa tai ehkäistä halua, joka liittyy näihin tekijöihin. Näitä vahvistavia tai estäviä seikkoja on järjestelmällisesti kysyttävä ja tehtävä tarvittavat tutkimukset (www.fsdeducation.eu).

Biologisia tekijöitä ovat esimerkiksi mahdolliset hormonihäiriöt, lääkkeiden aiheuttamat sivuvaikutukset, unen puute, sairaudet.

Naisillakin mieshormoni eli testosteroni on tärkein seksuaalista halua säätelevä hormoni, jonka puute aiheuttaa haluttomuutta. Kilpirauhasen vajaatoiminta voi olla haluttomuuden syy. Lääkkeiden sivuvaikutuksista tulee kyseeseen etenkin masennuslääkkeet (SSRI), hormonitoimintoja estävät lääkkeet, jotkin verenpainelääkkeet ja suun kautta otettavat kortisonivalmisteet (glukokortikoidit). Syövän kemoterapia, monet krooniset sairaudet ja niiden hoito voivat heikentää seksuaalista halukkuutta. Tärkeää on kysyä alkoholin käytöstä, koska alkoholin suurlkulutukseen ja alkoholismiin liittyy halukkuuden vähenemistä. Huumeista tärkeimpiä halun heikentäjiä ovat opiaatit. Seksuaalisen halun lisääntymistä esiintyy joissain masennuksen muodoissa, parkinsonin taudissa ja joissain dementioissa.

Psykologiset seikat liittyvät henkilöön itseensä. Seksuaalinen halu voimakkuus voi olla luonteenomaista (“synnynnäistä”) henkilölle: se voi olla heikko tai voimakas. Persoonallisuuteen voi liittyä negatiivinen suhtautuminen omaan kehoon (engl. body image), joka voi heikentää halua. Toisaalta positiiviseen body imageen voi liittyä halujen lisääntyminen. Heikkoon itsetuntoon liittyy usein alentunut ja vahvaan itsetuntoon lisääntynyt halu. Kasvatus ja koulutus vaikuttaa: seksuaalikielteiseen kasvatukseen liittyy riski alentuneesta seksuaalisesta halusta ja seksuaalimyönteinen kasvatus/koulutus voi lisätä haluja. Selvää on, että erilaiset itseen kohdutuneet psykologiset traumat vaikuttavat haluun kielteisesti.

Parisuhteeseen liittyvät seikat ovat tekemisissä tunteiden, ristiriitojen, terveys- ja seksuaaliterveysongelmien ja pettämisen kanssa. Kumppanin erektio-ongelmat ja ennenaikainen siemensyöksy, jatkuva halujen kohtaamattomuus ja uskottomuus heikentävät seksihaluja. Toisaalla yhteinen elämänkokemus, yhteiset arvot ja tavoitteet sekä konfliktien ratkomiskyky ja -halu lisäävät seksuaalista halua.

Sosiokulttuuriseen tilanteeseen liittyvät seikat pitävät sisällään erilaisia seksuaalimyyttejä ja sukupuoleen liittyviä normeja ja ympäristön suhtautumista seksuaalisuuteen. Haitallisia ovat myytit seksuaalisesta kyvykkyydestä/kyvyttömyydestä, seksin pitämistä vain nuoruuteen kuuluvana ja myytit seksuaalisesta vapautumisesta. Sukupuoleen liittyviä haitallisia ja hyvin yleisiä myyttejä ja normeja ovat käsitys, että naisten kuuluu olla seksuaalisesti passiivisia, naiset ovat vähemmän halukkaita ja että naiset ovat enemmän emotionaalisesti suuntautuneita kuin nautintoa kaipaavia. Yhteiskunnan ja ympäristön positiivinen suhtautuminen rakkauteen ja seksiin ovat eduksi.

Naisen seksuaalisen haluttomuuden hoito 

Haluttomuuden hoito on vaikeaa ja tulokset ovat ehkä huonompia kuin minkään muun seksuaalihäiriön hoidon tulokset. Syynä on oireen syyn monitahoisuus. Parhaiten hoito onnistuu motivoituneilla potilailla, joilla oireen taustalla ovat hormonaaliset syyt. Aina kun mahdollista on tietenkin hoidettava mahdollinen syy, kuten kilpirauhasen vajaatoiminta, prolaktiinin liikatuotanto, masennus tai huono diabeteksen hoitotasapaino. Samoin lääkitys on syytä tarkistaa (katso taulukko naisen seksuaalista halukkuutta vähentävistä lääkkeistä) ja tarvittaessa vaihtaa. Elämäntapoja on tarvittaessa muutettava (tupakoinnin ja alkoholin käytön vähentäminen), painonhallinta (minäkuva) ja unen parantaminen. Samanaikaisesti esiintyvät muut seksuaalihäiriöt (orgasmihäriöt, yhdyntäkivut) voivat ylläpitää haluttomuutta ja siten ne pitää pyrkiä hoitamaan.

Haluttomuuden lääkehoito

1. Estogeeni-progestiini

Estrogeeni ja estrogeeni-progestiinihoito lievittävät tehokkaasti vaihdevuosioireita, mutta ei ole näyttöä siitä, että nämä hoidot parantaisivat seksuaalista halukkuutta.

2. Testosteroni

Testosteronin hyvä teho naisen seksuaaliseen haluttomuuteen on kiistattomasti osoitettu vaihdevuosi-iän saavuttaneilla naisilla, oli syynä sitten munasarjojen poisto tai luonnollinen menopaussi. Seksuaalisesti tyydyttävien tapahtumien määrä nousee eri tutkimusten mukaan lähtötason kolmesta/kk noin viiteen/kk. Monissa, mutta ei kaikissa tutkimuksissa, on todettu myös mm. kiihottumishäiriöiden ja orgasmihäiriöiden lievittymistä. 

Hiljattain Euroopassa on saanut myyntiluvan naisille tarkoitettu testosteronilaastari (Intrinsa). Se on toistaiseksi tarkoitettu vain naisille, joilla on molemminpuolisen munasrajan ja kohdun poiston jälkeinen seksuaalihäiriö ja sitä käyettään estrogeenihoidon lisänä, ei yksin. Sen virallisena käyttöalueena eivät ole siis luonnollisesti vaihdevuosi-iän saavuttaneiden tai premenopausaalisten naisten seksuaalihäiriöiden hoito. Kuitenkin on osoitettu, että testosteronilaastarilla yhdistettynä estrogeenihoitoon on yhtä hyvä teho luonnollisesti vaihdevuosi-iän saavuttaneiden naisten seksuaalihäiriöissä. On myös viitteitä, että pelkällä testosteronilla on edullisia vaikutuksia. 

Keväällä 2008 julkaistiin myös tutkimus testosteronilaastarin vaikutuksesta seksuaalisen halun puutteesta kärsivillä 35–46-vuotiailla naisilla (Davis 2008). Myös heillä todettiin myönteisiä vaikutuksia. Testosteronihoidon sivuvaikutukset lyhyellä tähtäimellä (1 vuosi) ovat vähäisiä, yleisin on paikallisärsytys. Pidemmän aikavälin sivuvaikutuksista on vähän tietoa. Lievää karvankasvun lisääntymistä voi esiintyä. Rintasyöpä on eniten pelätty haitta. Kuitenkin useissa tutkimuksissa on todettu, että testosteronin lisääminen estrogeeniin ei lisää ritasyövän riskiä (Braunstein 2007).

Vuoden 2015 tutkimus testosteronihoidosta naisen seksuaaliseen haluttomuuteen

Seksuaalihäiriöt ovat naisilla yleisiä. Eri tutkimusten mukaan 9–43% naisista raportoi jonkun seksuaalihäiriön. Testosteronia on vuosikymmeniä käytetty naisten seksuaalihäiriöiden hoidossa kaikkialla maailmassa. Euroopassa testosteroni on virallisesti hyväksytty naisten itseä häiritsevän haluttomuuden hoitoon vaihdevuosi-iän ylittäneillä. Nyt esiteltävän kirjallissuukatsauksen mukaan testosteronihoito on naisilla turvallinen ja tehokas hoito seksuaalihäiriöihin.

Katsausta varten käytiin läpi tutkimustieto aiheesta. Kirjoituksessa lähteenä on käytetty 66 julkaistua tutkimusta. Niiden perusteella tarkasteltiin testosteronivajeen diagnoosia, hoitovaihtoehtoja ja sivuvaikutuksia naisilla.

Mieshormonit (androgeenit) ovat tärkeitä naisten seksuaalisuuden säätelyssä. Alentuneiden testosteronitasojen tiedetään vaihdevuosi-iän ylittäneillä naisilla liittyvän alentuneeseen halukkuuteen, seksuaaliseen tyytyväisyyteen, väsymykseen ja yleiseen heikentyneeseen koettuun terveyteen. Testosteronitasot laskevat noin 50 %:lla ikävälillä 20–75. Suurin osa testosteronista on sitoutuneena sukupuolihormoneja sitovaan globuliiniin (SHBG) tai albumiiniin. Vain 1–2 % on biologisesti aktiivista eli vaikuttavaa. Miehillä on sama tilanne. Näin ollen kaikki tilat, jotka lisäävät SHBG:n pitoisuutta, alentavat myös vapaan testosteronin pitoisuutta. SHBG:tä nostavat mm. maksasairaudet, kilpirauhaseen liikatoiminta, estrogeenihoito ja ikä.  

Käsite naisten testosteronivaje otettiin käyttöön 2001. Testosteronivajetta voi esiintyä missä iässä tahansa, mutta yleisimmin vaihdevuosi-iässä. Kliinisinä oireina ovat lisääntynyt elimistön rasva, lihasmassan pieneneminen, alentunut rasvaton massa, laihtuminen, karvoituksen väheneminen, osteopenia tai osteoporoosi. Oireina ovat seksuaalisen halun väheneminen, väsymys, energian puute, yleisen hyvinvoinnin väheneminen, orgasmivaikeudet , kiihottumisvaikeus ja masennus.

Naisen seksuaalihäiriötä ovat halukkuuden alenemisen, kiihottumisvaikeudet, orgasmivaikeuden ja yhdyntäkivut. Seksuaalinen haluttomuus on yleistä, mutta itseä haittaava haluttomuus on selvästi harvinaisempaa, esimerkiksi yhdessä tutkimuksessa itseä haittaavaa haluttomuutta esiintyi 50-70-vuotiailla vain 14 %:lla. Haluttomuuteen tulee olla itseä häiritsevää, ennen kuin mitään hoitoa annetaan. Esimerkiksi miehen ilmoitus vaimon haluttomuudesta ei ole syy hoidolle.

Testosteronitason mittaaminen naisilla on ongelmallista, koska yleisesti käytetyt menetelmät ovat liian epätarkkoja naisten testosteronipitoisuuksilla. Lisäksi SHBG vaihtelee naisilla paljon ja se vaikuttaa vapaan testosteronin pitoisuuteen.

Testosteronihoitoa on käytetty naisilla ensimmäisen kerran jo 1950-luvulla, jolloin testosteroni yhdistettiin estrogeenihoitoon. Tällöin jo todettiin, että 23–42% naisista hyötyi testosteronilisästä. Myöhemmät tutkimukset vahvistivat suotuisat vaikutukset. Cochrane-analyysissa vuodelta 2005 todettiin, että vaihdevuosi-iän ylittäneillä naisilla kaikki seksuaalitoiminnot paranivat niillä, jotka saivat estrogeenihoidon lisäksi testosteronihoitoa. Muissakin laajoissa kontrolloiduissa tutkimuksissa tämä suotuisa vaikutus todettiin sekä kirurgisesti että luonnollisesti menopausaalisilla naisilla.

Vaikka useimmat tutkimuksista on tehty vaihdevuosi-iän ylittäneillä naisilla, myös nuoremmilla naisilla tehdyissä tutkimuksia on todettu seksuaalitoimintojen paranemista testosteronihoitoa saaneilla.

Naiset voivat ottaa testosteronia ihon kautta, ihon alle ommeltavina kapseleina tai suun kautta. Euroopan lääkevirasto on hyväksynyt myyntiin naisille tarkoitetun testosteronilaastarin, mutta sitä ei ole enää saatavilla. Australiassa sellainen on markkinoilla. Yhdysvalloissa naisille tarkoitettu testosteronia ei ole virallisesti markkinoilla.

Sivuvaikutuksista yleisin on lisääntynyt karvankasvu ja sen esiintyvyys on 3–8 %. Karvankasvua kuitenkin esiintyy lähinnä ylisuurilla annoksilla. Finnejä esiintyy alle 10 %:lla.

Pitkäaikaissivuvaikutuksia on tutkittu aina 4 käyttövuoteen saakka. Naisilla ei ole todettu lisääntynyttä rintasyöpä- tai kohtusyöpäriskiä.

Dos. Juhana Pihan kommentti: Testosteronihoito naisilla on kiistattoman hyödyllistä, ainakin vaihdevuosi-iän ylittäneillä naisilla. Testosteronin käyttö naisilla kuitenkin Suomessa vierastetaan. Tämän taustalla ovat yleinen hormonivastaisuus ja tiedon puute. Tutkimusten mukaan testosteronihoito on myös turvallista. Naisen haluttomuuden hoito on ollut aina hankalaa ja testosteroni tuo siihen kyllä kaivatun lisän. Hiljakkoin Yhdysvalloissa myyntiluvan saanut flibanseriini on tarkoitettu itseä häiritsevän haluttomuuden hoitoon. Sen vaikutusmekanismi kuitenkin perustuu aivojen välittäjäaineisiin, eikä hormonaalisiin mekanismeihin

3. Tiboloni

Tiboloni on synteettinen steroidihormoni, jolla on estrogeeni-, androgeeni- ja progesteronivaikutusta. Lääkkestä on tehty yli 400 tutkimusta ja se on Euroopassa yksi käytetyimpiä vaihdevuosioireiden lievittämiseen tarkoitetuista lääkkeistä. On viitteitä siitä, että lääke vaikuttaisi edullisesti myös vaihdevuosi-iän ylittäneiden naisten seksuaalihäiriöihin, erityisesti seksuaaliseen haluun ja kiihottumishäiriöihin. 

Tibolonin vaikutuksia naisen erilaisiin seksuaalihäiriöihin tutkittiin hiljattain 403 naisella, joiden keski-ikä oli 56 vuotta (Niljand 2008). Tutkimus kesti 24 viikkoa. Tutkimuksessa verrattiin myös tibolonin tehoa ja perinteisen estrogeeni-progestiini-hoidon tehoon. FSFI (Female Sexual Function Index)-lomakkeen avulla selvitettiin vaikutusta kiihottumiseen, seksuaaliseen haluun, kostumiseen, orgasmikykyyn ja seksuaaliseen tyytyväisyyteen. Tiboloni vaikutti positiivisesti ja merkittävästi kaikkiin näihin. 

Kostumisen paraneminen lähtötasoon verrattuna oli yli 45 %, kiihottumiseen haluun ja orgasmikykyyn noin 33 %. Tiboloni oli keskimäärin tehommaampi seksuaalihäiriöissä, kuin estrogeeni-progestiiniyhdistelmä. Haittana on kaksinkertaisesti lisääntynyt veritulpan riski ja on mahdollista, joskaan ei varmaa, että rintasyöpäriski lisääntyy. Tiboloni ei ole näiden syiden vuoksi saanut myyntilupaa Yhdysvalloissa.

4. Flibanseriini

Naisten seksuaaliseen haluttomuuteen kehitetty ja elokuussa 2015 muuntiluvan saanutta flibanseriinia käsitellään täällä.

Naisen seksuaalisen haluttomuuden psyko- ja seksuaaliterapia

Pariterapia on aiheellista, kun haluttomuuden taustalla on parisuhteeseen liittyviä ongelmia. Yksilöpsykoterapia tarpeen, jos haluttomuuden syynä on kehitykseen liittyvät traumat, kuten lapsuuden hyväksikäyttökokemukset tai vanhempien menetys. Tällöin tulee joskus kyseeseen psykoanalyysitason hoidot. Naiset, joilla on intimiteettihäiriö tai ongelmia oman seksuaalisuutensa kanssa, on ohjattava psykoterapiaan. Jos naisella on selvä psykiatrinen sairaus, kuten merkittävä masennus tai yleistynyt ahdistuneisuushäiirö, psykiatrinen hoito on tärkeää.

Lähde

Khera M. Testosterone therapy for female sexual dysfunction. Sex Med Rev 2015;3:137-144